Infertilité du couple : quel bilan après un an d'essais sans grossesse ?

Infertilité ou stérilité : quelle différence ?

Les deux mots sont souvent confondus, mais ils ne disent pas la même chose :

• l'infertilité (ou infécondité) est une difficulté à concevoir : la grossesse reste possible, parfois spontanément, parfois avec un traitement. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) la définit par l'absence de grossesse après 12 mois ou plus de rapports réguliers non protégés ;
• la stérilité est une impossibilité définitive, que l'on ne peut affirmer qu'après un bilan complet et dans des situations précises (absence de trompes, ménopause, absence totale de spermatozoïdes non traitable…).

La grande majorité des couples qui consultent ont une infertilité, et non une stérilité. Chez la femme, l'endométriose fait partie des causes à rechercher, en particulier en cas de règles douloureuses ou de douleurs pendant les rapports.

Au bout de combien de temps faut-il consulter ?

Même chez un couple sans problème de fertilité, la grossesse ne survient pas forcément dès les premiers mois : la probabilité de concevoir à chaque cycle est limitée. Les recommandations du CNGOF (Collège national des gynécologues et obstétriciens français, 2022) proposent de débuter le bilan :

Le moment des rapports compte. L'étude de Wilcox (NEJM, 1995) a montré que les conceptions surviennent après des rapports ayant lieu dans une fenêtre de six jours qui se termine le jour de l'ovulation. Des rapports tous les deux ou trois jours couvrent bien cette période, sans nécessité de programmer chaque rapport.

Quelles sont les principales causes d'infertilité du couple ?

Les causes peuvent être féminines, masculines, mixtes, ou rester inexpliquées malgré un bilan complet.

Chez la femme

• l'âge, premier facteur : la fertilité baisse nettement à partir de 35 ans, du fait de la diminution du nombre et de la qualité des ovocytes (voir la réserve ovarienne) ;
• les troubles de l'ovulation : syndrome des ovaires polykystiques, excès de prolactine, troubles de la thyroïde, insuffisance ovarienne prématurée, perte ou excès de poids importants ;
• les trompes : obstruction ou lésion après une infection (chlamydia notamment), une grossesse extra-utérine, une chirurgie ou une endométriose ;
• l'utérus : polype, fibrome déformant la cavité, synéchies (adhérences), malformation ;
• l'endométriose.

Chez l'homme

• anomalies du nombre, de la mobilité ou de la forme des spermatozoïdes ;
• azoospermie (absence de spermatozoïdes), par défaut de production ou par obstacle sur les voies spermatiques ;
• facteurs aggravants : tabac, cannabis, alcool, chaleur, certains médicaments et traitements anticancéreux, varicocèle.

Quels facteurs de mode de vie influencent la fertilité ?

Plusieurs habitudes de vie, chez la femme comme chez l'homme, influencent les chances de grossesse. Les recommandations du CNGOF (2022) conseillent aux couples infertiles :

• d'arrêter le tabac et le cannabis, pour les deux partenaires ;
• de limiter l'alcool à moins de cinq verres par semaine ;
• d'adopter une alimentation de type méditerranéen, riche en légumes, fruits, légumineuses, poissons et huile d'olive ;
• de pratiquer une activité physique régulière, adaptée à chacun.

Le poids compte aussi : une maigreur importante comme une obésité peuvent perturber l'ovulation chez la femme et la production de spermatozoïdes chez l'homme. Le CNGOF ne fixe toutefois pas de seuil d'indice de masse corporelle au-delà duquel une prise en charge médicale de l'infertilité serait refusée.

D'autres points sont à vérifier avant une grossesse, quel que soit le délai : prise d'acide folique, vaccinations à jour (rubéole notamment), traitements en cours compatibles avec une grossesse, équilibre d'une éventuelle maladie chronique (thyroïde, diabète).

Comment se déroule la première consultation ?

Le bilan d'infertilité concerne le couple. Il est préférable de venir à deux à la première consultation. Le médecin fait le point sur :

• la durée des essais, la fréquence des rapports, d'éventuelles difficultés sexuelles ;
• les cycles (régularité, douleurs), les grossesses antérieures de chacun ;
• les antécédents médicaux et chirurgicaux, les infections génitales, les traitements en cours ;
• le mode de vie : tabac, alcool, cannabis, poids, activité physique, exposition professionnelle.

Un examen gynécologique est réalisé, et un frottis de dépistage est fait s'il n'est pas à jour. Les examens complémentaires du bilan sont prescrits lors de cette consultation ; le délai moyen de rendez-vous est d'une semaine à 10 jours, sauf périodes de congés.

Quels examens sont prescrits pour la femme et pour l'homme ?

Selon les recommandations du CNGOF 2022, le bilan de première intention comprend :

Si le spermogramme est anormal, un examen par un andrologue, une échographie des testicules et un bilan hormonal sont recommandés ; s'il est normal, il n'est pas nécessaire de le contrôler. Pour en savoir plus : le spermogramme et l'hystérosalpingographie.

Certains examens autrefois systématiques ne sont plus recommandés en première intention : le test post-coïtal (test de Hühner), la sérologie chlamydia pour juger de l'état des trompes, l'hystérosonographie et l'hystéroscopie diagnostique lorsque l'échographie 3D est normale.

Quels traitements après le bilan ?

Le traitement dépend de la cause, de l'âge de la femme et de la durée de l'infertilité :

• mesures d'hygiène de vie pour les deux partenaires : arrêt du tabac et du cannabis, alimentation de type méditerranéen, activité physique, alcool limité à moins de cinq verres par semaine (CNGOF 2022) ;
• induction de l'ovulation en cas de trouble de l'ovulation, avec surveillance pour éviter les grossesses multiples ; elle n'est pas recommandée chez une femme qui ovule normalement et dont le bilan est normal ;
• chirurgie si nécessaire : avant une AMP, retrait d'un polype de plus de 10 mm ou d'un fibrome déformant la cavité (types 0, 1 et 2), traitement de synéchies, prise en charge d'une trompe dilatée (hydrosalpinx), chirurgie de l'endométriose dans certaines situations ;
• assistance médicale à la procréation : insémination intra-utérine, fécondation in vitro (FIV) avec ou sans ICSI, recours éventuel à un don de gamètes.

Lorsque le bilan est entièrement normal, on parle d'infertilité inexpliquée, avec une stratégie spécifique.

Comment vivre cette période ?

L'attente d'une grossesse et les examens peuvent peser sur le couple, la sexualité et la vie professionnelle. Il est légitime d'en parler pendant la consultation. Un accompagnement psychologique, proposé dans de nombreux centres d'AMP, peut aider. Les traitements d'AMP sont pris en charge par l'Assurance maladie dans des conditions définies (notamment d'âge et de nombre de tentatives), que l'équipe vous expliquera.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.