SOPK (ovaires polykystiques) : diagnostic, fertilité et traitements
En bref
Le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK) est le trouble hormonal le plus fréquent chez la femme en âge de procréer ; il associe, selon les critères de Rotterdam, au moins deux des trois éléments suivants : cycles irréguliers, excès d'hormones androgènes, aspect particulier des ovaires à l'échographie ou AMH élevée. Il est une cause fréquente de difficultés à concevoir, mais les traitements de l'ovulation sont efficaces : dans un essai publié dans le New England Journal of Medicine, 27,5 % des femmes traitées par létrozole ont eu une naissance vivante, contre 19,1 % sous clomifène. Le SOPK expose aussi à un risque métabolique (diabète, cholestérol, poids) qui justifie un suivi au long cours.
Qu'est-ce que le SOPK ?
Le SOPK est un dérèglement hormonal qui touche le fonctionnement des ovaires. Les ovaires contiennent de nombreux petits follicules (les « kystes » du nom, qui n'en sont pas réellement) qui commencent à se développer mais n'arrivent pas à maturité. L'ovulation devient irrégulière, voire absente.
Deux mécanismes s'entretiennent :
- un excès d'androgènes (hormones dites masculines, produites en petite quantité chez toutes les femmes) ;
- une résistance à l'insuline, fréquente même chez les femmes de poids normal, qui stimule la production d'androgènes par l'ovaire.
Il existe une composante familiale. Le surpoids n'est pas la cause du SOPK, mais il en aggrave souvent les manifestations.
Quels sont les symptômes ?
Les signes sont très variables d'une femme à l'autre.
- Troubles des règles : plus d'un an après les premières règles, cycles longs (plus de 35 jours) ou courts (moins de 21 jours), moins de huit cycles par an, ou absence de règles. Voir « Règles douloureuses ou irrégulières : causes et traitements ».
- Signes d'excès d'androgènes : pilosité excessive sur le visage, le torse ou le ventre (hirsutisme), acné persistante, chute de cheveux sur le dessus du crâne.
- Difficultés à concevoir, liées à l'absence d'ovulation régulière.
- Prise de poids et difficulté à en perdre, chez une partie des femmes.
- Retentissement psychologique : la guideline internationale de 2023 souligne une fréquence très élevée d'anxiété, de dépression et d'altération de l'image corporelle.
Comment se fait le diagnostic ?
Les critères de Rotterdam
Le diagnostic chez l'adulte repose sur la présence d'au moins deux des trois critères suivants, après avoir éliminé d'autres causes (maladie de la thyroïde, excès de prolactine, hyperplasie congénitale des surrénales, tumeur sécrétante).
| Critère | Comment on le recherche |
|---|---|
| 1. Troubles de l'ovulation | Interrogatoire sur la longueur et la régularité des cycles |
| 2. Hyperandrogénie | Clinique (hirsutisme, acné, alopécie) ou biologique (dosage de testostérone) |
| 3. Morphologie ovarienne polykystique ou AMH élevée | Échographie endovaginale : nombre de follicules ou volume ovarien augmentés ; ou dosage de l'hormone anti-müllérienne (AMH) chez l'adulte |
Ce qui a changé avec la guideline de 2023
La guideline internationale coordonnée par Teede, publiée en 2023 et soutenue notamment par l'ESHRE, apporte plusieurs précisions :
- l'AMH peut remplacer l'échographie pour le troisième critère, chez l'adulte uniquement ;
- lorsque les cycles sont irréguliers et qu'il existe une hyperandrogénie, ni l'échographie ni l'AMH ne sont nécessaires pour poser le diagnostic ;
- chez l'adolescente, l'échographie et l'AMH ne sont pas recommandées pour le diagnostic, car les ovaires ont normalement un aspect multifolliculaire dans les années qui suivent les premières règles ; le diagnostic repose alors sur les cycles irréguliers et l'hyperandrogénie.
L'échographie pelvienne est réalisée au cabinet, y compris en 3D si besoin. Pour en savoir plus sur cet examen : « Échographie pelvienne en gynécologie : technique et indications ».
Une AMH élevée signifie-t-elle une fertilité plus élevée ?
Non. Dans le SOPK, l'AMH est souvent élevée parce que les ovaires contiennent beaucoup de petits follicules. Cela reflète une réserve ovarienne abondante, mais ne garantit pas une ovulation régulière. Voir « Réserve ovarienne : définition, bilan (AMH, CFA) et impact sur la fertilité ».
Le SOPK empêche-t-il d'avoir un enfant ?
Non. Le SOPK est une cause fréquente d'infertilité par absence d'ovulation, mais la plupart des femmes concernées peuvent concevoir, spontanément ou avec un traitement. La difficulté principale porte sur l'ovulation.
Le bilan de fertilité vérifie aussi les trompes et le sperme du conjoint, comme pour tout couple. Voir « Infertilité du couple : quel bilan après un an d'essais sans grossesse ? ».
Quels traitements pour obtenir une grossesse ?
La guideline de 2023 insiste sur des traitements efficaces, sûrs et peu coûteux, par étapes.
| Étape | Traitement | Points clés |
|---|---|---|
| 1 | Mesures d'hygiène de vie | Activité physique régulière, alimentation équilibrée ; une perte de poids modérée en cas de surpoids peut suffire à restaurer l'ovulation |
| 2 | Létrozole (première intention) | Comprimé en début de cycle, pour induire l'ovulation ; surveillance échographique |
| 2 bis | Clomifène, éventuellement associé à la metformine | Alternative si le létrozole n'est pas utilisé |
| 3 | Gonadotrophines (injections) ou drilling ovarien par cœlioscopie | En cas d'échec des comprimés ; surveillance rapprochée pour limiter le risque de grossesse multiple |
| 4 | Fécondation in vitro | Si les étapes précédentes échouent ou s'il existe un autre facteur d'infertilité |
Pourquoi le létrozole en premier ?
L'essai randomisé de Legro, publié en 2014 dans le New England Journal of Medicine, a comparé le létrozole et le clomifène chez 750 femmes atteintes de SOPK. Le taux cumulé de naissances vivantes était de 27,5 % sous létrozole contre 19,1 % sous clomifène, avec un taux d'ovulation plus élevé et sans différence significative sur les malformations. Ces résultats ont conduit la guideline internationale à recommander le létrozole en première intention.
En France, l'utilisation du létrozole dans cette indication relève d'une prescription hors autorisation de mise sur le marché ; le médecin vous en informe.
La FIV en cas de SOPK
Les femmes atteintes de SOPK répondent souvent fortement à la stimulation. Le risque principal est le syndrome d'hyperstimulation ovarienne, que l'on prévient par des protocoles adaptés et, si besoin, la congélation de tous les embryons. Voir « Fécondation in vitro (FIV) : déroulement, étapes et traitement ». Si besoin, le Dr Kadoch vous oriente vers un centre d'assistance médicale à la procréation.
Quels traitements en dehors d'un projet de grossesse ?
- La pilule œstroprogestative régularise les cycles, protège l'endomètre et diminue l'acné et la pilosité. C'est le traitement de première intention selon la guideline.
- La metformine, médicament du diabète, peut être associée, surtout en cas de surpoids ou de troubles métaboliques.
- Les traitements anti-androgènes et les méthodes d'épilation durable complètent la prise en charge de l'hirsutisme.
- Un progestatif cyclique peut être utilisé pour provoquer des règles régulières lorsque la pilule n'est pas souhaitée.
Pourquoi provoquer des règles ? En l'absence prolongée d'ovulation, l'endomètre est exposé aux œstrogènes sans l'effet protecteur de la progestérone, ce qui augmente à long terme le risque d'épaississement anormal (hyperplasie) de l'endomètre.
Quels sont les risques à long terme ?
La guideline de 2023 renforce la reconnaissance du SOPK comme un trouble global, pas seulement gynécologique.
| Risque | Surveillance proposée |
|---|---|
| Diabète de type 2 et intolérance au glucose | Hyperglycémie provoquée par voie orale (test le plus fiable), ou à défaut glycémie à jeun ou HbA1c, tous les 1 à 3 ans selon les facteurs de risque |
| Hypercholestérolémie, hypertension | Bilan lipidique, mesure de la tension |
| Maladies cardiovasculaires | Prise en charge des facteurs de risque |
| Apnées du sommeil | Recherche de ronflements et de somnolence diurne |
| Complications de la grossesse (diabète gestationnel, hypertension, prématurité) | Dépistage précoce du diabète gestationnel, suivi attentif |
| Anxiété, dépression, troubles du comportement alimentaire | Dépistage systématique, orientation si besoin |
| Hyperplasie de l'endomètre | Règles régulières, explorer tout saignement anormal |
Le SOPK disparaît-il à la ménopause ?
Les cycles ont tendance à se régulariser avec l'âge, et l'hyperandrogénie s'atténue souvent. En revanche, le risque métabolique persiste, d'où l'intérêt de maintenir un suivi médical régulier.
Questions fréquentes
Avoir des ovaires « polykystiques » à l'échographie suffit-il pour parler de SOPK ?
Non. Un aspect multifolliculaire des ovaires est fréquent chez des femmes sans SOPK, en particulier jeunes. Le diagnostic nécessite au moins deux critères sur trois et l'exclusion d'autres causes.
La pilule masque-t-elle le SOPK ?
La pilule régularise les cycles et réduit les signes d'androgènes tant qu'elle est prise. Pour poser le diagnostic, le médecin s'appuie sur l'histoire des cycles avant la pilule ou propose parfois de refaire un bilan après un arrêt.
Faut-il perdre du poids pour être enceinte ?
En cas de surpoids, une perte de poids même modérée améliore souvent l'ovulation. Mais le traitement de l'ovulation n'est pas réservé aux femmes de poids normal et ne doit pas être indéfiniment retardé, surtout après 35 ans.
Le SOPK augmente-t-il le risque de fausse couche ?
Les données sont discutées. La grossesse d'une femme atteinte de SOPK est cependant considérée à risque de diabète gestationnel et d'hypertension, ce qui justifie un suivi adapté. Voir « Suivi de grossesse : consultations, échographies et examens mois par mois ».
Ma fille aura-t-elle un SOPK ?
Il existe une prédisposition familiale, mais elle n'est pas systématique. Chez l'adolescente, le diagnostic ne repose pas sur l'échographie et doit être posé avec prudence.
Références
- Teede HJ, et al. Recommendations from the 2023 International Evidence-based Guideline for the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome. Human Reproduction, 2023. doi:10.1093/humrep/dead156 — PMID 37580037
- Legro RS, et al. Letrozole versus clomiphene for infertility in the polycystic ovary syndrome. New England Journal of Medicine, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1313517 — PMID 25006718
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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