Infertilité inexpliquée : que faire quand le bilan est normal ?
En bref
On parle d'infertilité inexpliquée lorsqu'aucune anomalie n'est trouvée chez la femme ni chez l'homme après un bilan complet. Une grossesse spontanée reste possible, surtout avant 35 ans et lorsque l'infertilité est récente. Selon l'âge et la durée des essais, l'attente encadrée, l'insémination intra-utérine avec stimulation (traitement de première ligne selon l'ESHRE) ou la FIV sont proposées.
Qu'est-ce que l'infertilité inexpliquée ?
L'infertilité inexpliquée est un diagnostic d'exclusion : on la retient lorsque le bilan d'infertilité du couple est normal. Concrètement, cela suppose :
- une ovulation présente ;
- une réserve ovarienne compatible avec l'âge ;
- des trompes perméables et une cavité utérine normale ;
- un spermogramme normal.
« Inexpliquée » ne veut pas dire « sans cause » : il peut exister des facteurs que les examens courants ne mesurent pas, comme la qualité des ovocytes ou des spermatozoïdes, la captation de l'ovocyte par la trompe ou l'implantation. Une endométriose superficielle peut aussi passer inaperçue à l'échographie.
L'ESHRE (Société européenne de reproduction humaine et d'embryologie) a publié en 2023 une recommandation dédiée. Elle souligne que la plupart des examens supplémentaires et des traitements proposés dans cette situation n'ont pas été évalués de façon solide.
Peut-on encore être enceinte naturellement ?
Oui. Un bilan normal est plutôt une information rassurante : une partie des couples concernés obtient une grossesse spontanée dans les mois ou les années qui suivent. Les chances dépendent surtout de trois facteurs :
- l'âge de la femme, le plus important ;
- la durée de l'infertilité : plus elle est longue, plus les chances spontanées diminuent ;
- une grossesse antérieure du couple, qui est un élément favorable.
Des rapports réguliers, tous les deux à trois jours, couvrent la période fertile sans qu'il soit nécessaire de les programmer.
Il est utile de vérifier avec le médecin que le bilan est bien complet et récent : un spermogramme datant de plusieurs années, une perméabilité des trompes non explorée ou une réserve ovarienne non évaluée ne permettent pas de parler d'infertilité inexpliquée. À l'inverse, refaire sans raison des examens déjà normaux n'apporte en général rien de plus.
Combien de temps attendre avant la PMA ?
Il n'existe pas de délai unique. La décision tient compte de l'âge et de la durée des essais déjà écoulée :
| Situation | Orientation habituelle |
|---|---|
| Femme de moins de 35 ans, infertilité récente | Une période d'attente encadrée, avec un suivi médical, est raisonnable |
| Femme de 35 à 37 ans | Le délai d'attente est raccourci ; l'AMP est discutée plus tôt |
| Femme de 38 ans ou plus, ou infertilité ancienne | Orientation rapide vers un centre d'AMP, souvent directement vers la FIV |
Une attente prolongée, jusqu'à deux ans d'essais au total, peut se discuter chez un couple jeune, mais elle n'est pas adaptée après 35 ans. Le CNGOF recommande d'ailleurs de commencer le bilan dès six mois d'essais à partir de cet âge.
Quels traitements sont recommandés ?
| Option | Principe | Ce qu'en disent les recommandations |
|---|---|---|
| Attente encadrée | Rapports réguliers, suivi médical, hygiène de vie | Option raisonnable chez les couples jeunes à bon pronostic |
| Stimulation de l'ovulation seule, avec rapports programmés | Comprimés ou injections pour faire ovuler, sans insémination | Non recommandée par le CNGOF (2022) chez une femme qui ovule normalement |
| Insémination intra-utérine (IIU) avec stimulation | Stimulation légère, puis dépôt du sperme préparé dans l'utérus au moment de l'ovulation | Traitement de première ligne selon l'ESHRE (2023) |
| Fécondation in vitro (FIV) | Fécondation au laboratoire puis transfert d'embryon | Après échec des inséminations, ou d'emblée selon l'âge et la durée de l'infertilité |
| Cœlioscopie diagnostique | Exploration du pelvis sous anesthésie générale | Le CNGOF la considère comme probablement utile avant 30 ans pour augmenter les chances de grossesse naturelle |
Pour la stimulation avant insémination, le CNGOF recommande l'utilisation de gonadotrophines et une surveillance de l'ovulation, afin de limiter le risque de grossesse multiple. Le déroulement de la FIV est détaillé dans notre article sur les étapes de la FIV.
Comment se passe une insémination intra-utérine ?
L'insémination intra-utérine (IIU) est la technique la plus simple d'assistance médicale à la procréation. Elle se déroule en plusieurs temps :
- une stimulation ovarienne légère, par injections de faibles doses d'hormones, pour obtenir un ou deux follicules mûrs ;
- une surveillance par échographies et prises de sang, indispensable pour limiter le risque de grossesse multiple. Si trop de follicules se développent, le cycle peut être annulé ;
- le déclenchement de l'ovulation par une injection, à heure précise ;
- l'insémination, environ 36 heures plus tard : le sperme, recueilli le jour même et préparé au laboratoire pour sélectionner les spermatozoïdes mobiles, est déposé dans l'utérus avec un fin cathéter. Le geste est rapide et peu douloureux ;
- un test de grossesse environ deux semaines plus tard.
L'insémination suppose qu'au moins une trompe soit perméable et que le sperme, après préparation, contienne suffisamment de spermatozoïdes mobiles. C'est pourquoi le bilan doit être complet avant d'y recourir. En cas d'échecs répétés, l'équipe propose de passer à la FIV.
Les inséminations sont réalisées dans un centre d'assistance médicale à la procréation, vers lequel le cabinet vous oriente.
Faut-il faire d'autres examens ?
Il est tentant de multiplier les examens pour « trouver quelque chose ». Les recommandations invitent à la prudence : les examens supplémentaires ne sont utiles que s'ils peuvent changer la prise en charge. Selon le contexte, peuvent se discuter :
- une échographie 3D ou une IRM en cas de règles douloureuses ou de douleurs pendant les rapports, pour rechercher une endométriose ou une adénomyose ;
- une cœlioscopie chez une femme jeune, comme indiqué plus haut ;
- un nouvel examen du sperme si le premier était limite.
Des tests de qualité de l'endomètre, de fragmentation de l'ADN des spermatozoïdes ou des bilans immunologiques sont parfois proposés : leur intérêt n'est pas démontré dans l'infertilité inexpliquée, et ils ne sont pas recommandés en routine.
Comment vivre cette attente ?
L'absence d'explication peut être plus difficile à vivre qu'un diagnostic précis. Quelques repères peuvent aider :
- fixer avec le médecin un calendrier clair (durée d'attente, étape suivante), pour ne pas rester dans le flou ;
- agir sur ce qui est modifiable pour les deux partenaires : arrêt du tabac et du cannabis, alcool limité, activité physique, alimentation équilibrée ;
- préserver une sexualité qui ne soit pas uniquement tournée vers la conception ;
- demander un soutien psychologique si l'attente devient pesante.
Questions fréquentes
L'infertilité inexpliquée est-elle fréquente ?
Oui, c'est une situation courante chez les couples qui consultent pour infertilité. Elle reste toutefois un diagnostic d'exclusion qui suppose un bilan complet des deux partenaires.
Le stress peut-il expliquer l'infertilité ?
Le stress est surtout une conséquence de l'infertilité. Il n'est pas démontré qu'il en soit une cause principale, et il ne faut pas culpabiliser les couples.
Combien d'inséminations avant de passer à la FIV ?
Le nombre de tentatives est discuté avec l'équipe selon l'âge et le contexte ; en France, la prise en charge par l'Assurance maladie est limitée à un nombre défini d'inséminations. Après 38 ans, on passe souvent plus vite à la FIV.
La FIV marche-t-elle moins bien en cas d'infertilité inexpliquée ?
Non, les résultats dépendent surtout de l'âge de la femme et du nombre d'ovocytes obtenus. La FIV permet aussi d'observer la fécondation, ce qui peut apporter une information supplémentaire.
Une endométriose peut-elle se cacher derrière une infertilité inexpliquée ?
Oui, une endométriose superficielle peut ne pas être visible à l'échographie. Des règles très douloureuses ou des douleurs pendant les rapports doivent la faire rechercher, parfois par IRM ou cœlioscopie.
Références
- ESHRE Guideline Group on Unexplained Infertility, Romualdi D, et al. Evidence-based guideline: unexplained infertility. Human Reproduction, 2023. doi:10.1093/humrep/dead150 — PMID 37599566
- Sonigo C, et al. Prise en charge du couple infertile en première intention. Recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2022. Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, 2024. doi:10.1016/j.gofs.2024.01.014 — PMID 38311310
- ESHRE Add-ons working group, Lundin K, et al. Good practice recommendations on add-ons in reproductive medicine. Human Reproduction, 2023. doi:10.1093/humrep/dead184 — PMID 37747409
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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