Saignements après la ménopause : causes possibles et examens

Pourquoi un saignement après la ménopause doit-il toujours être exploré ?

La ménopause se définit par l'absence de règles depuis 12 mois consécutifs. Au-delà, l'endomètre (la muqueuse qui tapisse l'utérus) ne saigne plus normalement. Un saignement, même une simple trace rosée ou brunâtre, un épisode unique ou un saignement après un rapport, est donc anormal.

La plupart des causes sont bénignes. Mais le saignement est le principal signe d'alerte du cancer de l'endomètre : une méta-analyse portant sur plus de 40 000 femmes montre que 91 % des cancers de l'endomètre se manifestent par un saignement après la ménopause, et que 9 % des femmes qui saignent ont un cancer de l'endomètre. Consulter tôt permet de diagnostiquer ces cancers à un stade où ils se guérissent le plus souvent. Notre page de cancérologie gynécologique détaille cette prise en charge.

Quelles sont les causes possibles d'un saignement après la ménopause ?

Les fibromes sous-muqueux, fréquents avant la ménopause, régressent habituellement ensuite et sont une cause moins fréquente. Un saignement peut aussi provenir des voies urinaires ou du rectum : le médecin vérifie son origine.

Quels examens sont réalisés ?

1. Entretien et examen gynécologique : ancienneté de la ménopause, traitements (hormones, tamoxifène, anticoagulants), antécédents ; examen au spéculum de la vulve, du vagin et du col pour repérer une lésion ou une atrophie.
2. Échographie pelvienne et endovaginale : c'est l'examen de première intention. Elle mesure l'épaisseur de l'endomètre et recherche un polype, un fibrome ou une anomalie des ovaires.
3. Biopsie de l'endomètre : un prélèvement à l'aide d'une fine canule passée par le col, en consultation. C'est l'analyse au microscope qui confirme ou écarte un cancer.
4. Hystéroscopie diagnostique : une fine caméra introduite par le col permet de voir l'intérieur de l'utérus et de faire des prélèvements ciblés. Elle est indiquée si la biopsie est impossible ou non contributive, ou si une lésion localisée est suspectée.
5. Hystérosonographie : une échographie avec injection de sérum dans l'utérus, qui précise un polype.
6. Frottis du col si le dépistage n'est pas à jour. Il dépiste les lésions du col mais n'explore pas l'endomètre : un frottis normal n'élimine pas un cancer de l'endomètre.

Que signifie l'épaisseur de l'endomètre à l'échographie ?

Chez une femme ménopausée qui saigne, un endomètre fin est rassurant. Les recommandations françaises (CNGOF et GEMVi, 2021), formulées pour les saignements sous traitement hormonal de la ménopause, retiennent un seuil de 4 mm : en cas d'épisode unique avec un endomètre de 4 mm ou moins, on peut surveiller ; au-delà de 4 mm, ou si les saignements se répètent, des explorations complémentaires (hystéroscopie et analyse de l'endomètre) sont recommandées.

Ce seuil a des limites : il est moins fiable sous traitement hormonal séquentiel (l'échographie se fait alors en fin de séquence de progestatif), sous tamoxifène, ou quand l'endomètre est mal visible. Un saignement qui persiste ou récidive doit être exploré, quelle que soit l'épaisseur mesurée.

Quels facteurs augmentent le risque de cancer de l'endomètre ?

Certaines situations rendent l'exploration d'autant plus nécessaire, car elles exposent l'endomètre à un excès d'œstrogènes non compensé ou à une prédisposition :

• surpoids et obésité, le facteur le plus important : après la ménopause, le tissu graisseux continue de produire des œstrogènes ;
• diabète et hypertension artérielle ;
• œstrogènes pris sans progestatif chez une femme qui a encore son utérus ;
• tamoxifène, utilisé après un cancer du sein, qui stimule l'endomètre ;
• ménopause tardive, absence de grossesse, syndrome des ovaires polykystiques ;
• prédisposition familiale, en particulier le syndrome de Lynch (cancers du côlon et de l'endomètre dans la famille, souvent à un âge jeune).

Sous tamoxifène, l'endomètre paraît souvent épaissi à l'échographie sans qu'il y ait de maladie, ce qui rend l'interprétation plus délicate : tout saignement doit être signalé à votre gynécologue et à votre oncologue. Le suivi après un cancer est détaillé dans notre article sur le suivi après un cancer de l'utérus.

Quels traitements selon la cause ?

• Atrophie : hydratants vaginaux, lubrifiants, œstrogènes vaginaux à faible dose une fois le diagnostic confirmé (voir sécheresse vaginale).
• Saignements sous traitement hormonal : vérification de la bonne prise, adaptation du schéma ; les saignements répétés sont explorés.
• Polype : ablation par hystéroscopie opératoire, par les voies naturelles, avec analyse systématique du polype.
• Hyperplasie : traitement par progestatif et surveillance, ou hystérectomie selon la présence d'atypies et le contexte.
• Cancer de l'endomètre : bilan d'extension (IRM pelvienne notamment) puis traitement, le plus souvent chirurgical (hystérectomie avec ablation des ovaires et des trompes, évaluation des ganglions), parfois complété par une radiothérapie ou d'autres traitements. La décision est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire, selon les recommandations européennes.

Organisation au cabinet : le délai moyen de rendez-vous est d’une semaine à 10 jours (sauf périodes de congés) ; l’échographie et, si besoin, l’hystéroscopie diagnostique peuvent être réalisées au cabinet.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.