Mycose vaginale à répétition : causes et traitements

Qu'est-ce qu'une mycose vaginale récidivante ?

La mycose vaginale est une infection du vagin et de la vulve par un champignon microscopique, le plus souvent Candida albicans. Ce champignon vit normalement dans le tube digestif et souvent dans le vagin, sans causer de symptômes. La mycose apparaît lorsqu'il se multiplie et provoque une inflammation.

Un épisode isolé est très fréquent et sans gravité. La forme récidivante se définit par au moins quatre épisodes symptomatiques par an. C'est cette définition qu'utilise la revue Cochrane consacrée aux traitements, qui exige aussi une confirmation par examen au microscope ou culture.

Quels sont les symptômes ?

• démangeaisons vulvaires intenses, souvent au premier plan ;
• brûlures, notamment en urinant ou pendant les rapports ;
• pertes blanches, épaisses, grumeleuses (« lait caillé »), sans mauvaise odeur ;
• rougeur et gonflement de la vulve, parfois petites fissures.

Ces symptômes ne sont pas spécifiques. D'autres causes donnent des signes proches : vaginose bactérienne (pertes plus fluides, odeur de poisson), trichomonase, eczéma ou allergie de contact, lichen scléreux, sécheresse vaginale. Voir aussi Prurit vulvaire : causes des démangeaisons intimes et que faire.

Pourquoi un prélèvement est-il indispensable ?

Beaucoup de femmes se traitent elles-mêmes à chaque épisode avec des ovules achetés en pharmacie. Or une partie des « mycoses à répétition » n'en sont pas. Avant de parler de forme récidivante et de débuter un traitement long, le médecin réalise un prélèvement vaginal pendant un épisode, avec :

• examen direct au microscope ;
• culture, qui identifie l'espèce de Candida.

L'identification de l'espèce est utile : Candida albicans est en cause dans la grande majorité des cas, mais d'autres espèces, comme Candida glabrata, répondent moins bien aux traitements habituels de la famille des azolés. Prélèvement au cabinet ou au laboratoire : les modalités vous sont précisées lors de la consultation.

Quelles sont les causes et les facteurs favorisants ?

Chez la plupart des femmes, aucune cause unique n'est retrouvée. Certains facteurs augmentent toutefois le risque :

• antibiotiques, qui réduisent les lactobacilles protecteurs du vagin ;
• diabète mal équilibré : la recherche d'un diabète fait partie du bilan ;
• grossesse et traitements riches en estrogènes ;
• immunodépression ou corticoïdes au long cours ;
• irritations locales : toilettes intimes répétées, savons agressifs, douches vaginales, protège-slips en continu, vêtements très serrés.

Le rôle de l'alimentation (sucre notamment) chez une femme non diabétique n'est pas démontré.

Comment traite-t-on une mycose récidivante ?

Le traitement se déroule en deux temps.

Le traitement d'attaque

Il fait disparaître l'épisode en cours. Il associe le plus souvent un antifongique local (ovule et crème de la famille des azolés) ou un antifongique par voie orale, sur une durée plus longue que pour un épisode isolé. Dans l'essai de Sobel et coll., les femmes recevaient trois comprimés de fluconazole 150 mg à 72 heures d'intervalle.

Le traitement d'entretien

Il vise à empêcher les rechutes. Le schéma le mieux étudié est le fluconazole 150 mg une fois par semaine pendant six mois. Dans l'essai randomisé de 387 femmes publié en 2004 :

• 90,8 % des femmes traitées n'avaient pas récidivé à six mois, contre 35,9 % sous placebo ;
• à 12 mois, soit six mois après l'arrêt, 42,9 % restaient sans récidive, contre 21,9 % ;
• le délai médian avant récidive passait de 4 à 10,2 mois ;
• aucune résistance de Candida albicans au fluconazole n'a été observée, et le traitement a été bien toléré.

La revue Cochrane de 2022 (23 essais, 2 212 femmes) confirme que les antifongiques oraux ou locaux réduisent les récidives par rapport à l'absence de traitement, à six mois comme à douze mois. Elle ne montre pas de différence nette entre voie orale et voie locale, ni entre les différents schémas : le choix se fait au cas par cas.

Le fluconazole par voie orale nécessite une prescription médicale. En cas de prise d'autres médicaments, le médecin vérifie l'absence d'interaction.

Que faire si la mycose revient après le traitement d'entretien ?

Les récidives à l'arrêt sont fréquentes : un peu plus de la moitié des femmes de l'essai de Sobel avaient rechuté à 12 mois. Dans ce cas, le médecin :

• refait un prélèvement avec culture et, si besoin, un antifongigramme (test de sensibilité) ;
• recherche une espèce non albicans ou une résistance ;
• reprend un traitement d'entretien, parfois plus long ;
• reconsidère le diagnostic si les prélèvements restent négatifs : dermatose vulvaire, irritation, douleur vulvaire chronique (vulvodynie).

Le partenaire doit-il être traité ?

La mycose vaginale n'est pas une infection sexuellement transmissible. Le traitement systématique d'un partenaire sans symptômes n'est pas recommandé ; la revue Cochrane n'a trouvé que deux petits essais sur ce point. Un partenaire qui a des symptômes (rougeur, démangeaisons du gland) doit consulter et être traité.

Et pendant la grossesse ?

La mycose est plus fréquente pendant la grossesse. Le fluconazole par voie orale est déconseillé chez la femme enceinte. Le traitement repose sur les antifongiques locaux (ovules et crèmes), sur une durée plus longue si besoin. Parlez-en à la sage-femme ou au médecin qui suit votre grossesse : ne prenez pas de traitement oral de vous-même. Voir le suivi d'une grossesse normale.

Les probiotiques et les mesures d'hygiène sont-ils utiles ?

• Probiotiques (lactobacilles) : les essais sont peu nombreux et de petite taille ; leur efficacité pour prévenir les récidives n'est pas établie selon la revue Cochrane. Ils peuvent être essayés, sans remplacer le traitement d'entretien.
• Hygiène : une toilette externe une fois par jour à l'eau ou avec un soin doux sans savon suffit. Évitez les douches vaginales, les lingettes parfumées et les toilettes répétées, qui irritent la muqueuse.
• Vêtements : privilégiez le coton, changez rapidement un maillot de bain mouillé.
• Antibiotiques : signalez vos mycoses récidivantes au médecin qui prescrit un antibiotique, pour discuter d'un traitement préventif.

Rendez-vous de gynécologie au cabinet : délai moyen d’une semaine à 10 jours, sauf périodes de congés, sur Doctolib ou au 01 43 79 59 79.

Questions fréquentes

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