Vaginose bactérienne : symptômes, traitement, récidives

Qu'est-ce que la vaginose bactérienne ?

Le vagin contient normalement une flore dominée par des lactobacilles, qui maintiennent un milieu acide (pH ≤ 4,5) et protègent contre les infections. Dans la vaginose bactérienne, ces lactobacilles diminuent et d'autres bactéries, surtout anaérobies (comme Gardnerella), prolifèrent. On parle de dysbiose : il ne s'agit pas d'une infection par un microbe extérieur unique, mais d'un déséquilibre.

C'est la cause la plus fréquente de pertes vaginales anormales chez la femme en âge de procréer. Selon l'essai StepUp, elle concerne environ un tiers des femmes en âge de procréer dans le monde ; sa fréquence varie beaucoup selon les populations. En France, elle est estimée à environ 7 % au premier trimestre de la grossesse, d'après les recommandations du CNGOF.

Quels sont les symptômes ?

• pertes vaginales fluides, homogènes, blanc-gris ;
• odeur de poisson, plus marquée après les rapports ou pendant les règles ;
• démangeaisons et brûlures rares, contrairement à la mycose.

Une part importante des femmes ne ressent aucun symptôme. Une vaginose sans symptômes, en dehors de situations particulières (grossesse à risque, geste gynécologique), ne nécessite en général pas de traitement.

Voir aussi « Pertes vaginales (leucorrhées) : causes, symptômes, quand consulter » et « Mycose vaginale à répétition : causes et traitements ».

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Le diagnostic repose sur l'examen gynécologique et un prélèvement vaginal :

• critères d'Amsel (au moins trois sur quatre) : pertes homogènes, pH vaginal supérieur à 4,5, odeur de poisson après ajout de potasse (« sniff test »), présence de « clue cells » (cellules recouvertes de bactéries) au microscope ;
• score de Nugent : lecture au microscope du prélèvement coloré, qui classe la flore en normale, intermédiaire ou vaginose ;
• tests de biologie moléculaire (PCR), de plus en plus utilisés.

Le prélèvement permet aussi d'éliminer une mycose ou une trichomonase. Il peut être réalisé au cabinet ou au laboratoire.

Quels sont les facteurs favorisants ?

• un nouveau partenaire ou plusieurs partenaires ;
• les douches vaginales et toilettes intimes répétées ;
• le tabac ;
• l'absence d'utilisation du préservatif ;
• le dispositif intra-utérin au cuivre, dans certaines études.

La vaginose bactérienne est liée à l'activité sexuelle. Elle n'est pas classée comme une infection sexuellement transmissible, mais des échanges de bactéries entre partenaires jouent un rôle, comme l'a confirmé l'essai StepUp.

Comment la traite-t-on ?

Les recommandations françaises et internationales proposent, en cas de vaginose symptomatique, l'un des traitements suivants :

• métronidazole par voie orale, le plus souvent pendant 7 jours ;
• métronidazole en gel vaginal ;
• clindamycine en crème vaginale ou par voie orale.

Pendant le traitement par métronidazole, il est conseillé de ne pas boire d'alcool, en raison d'un risque de malaise (effet « antabuse »). Le métronidazole peut aussi laisser un goût métallique dans la bouche. La crème de clindamycine peut fragiliser les préservatifs en latex.

Pourquoi la vaginose récidive-t-elle si souvent ?

Les récidives sont fréquentes : dans le groupe témoin de l'essai StepUp, où seule la femme était traitée, 63 % des femmes avaient récidivé dans les 12 semaines. Plusieurs mécanismes y contribuent :

• un biofilm bactérien sur la paroi du vagin, que les antibiotiques n'éliminent pas toujours ;
• une recolonisation par des bactéries hébergées par le partenaire ;
• des lactobacilles qui peinent à se réimplanter.

Faut-il traiter le partenaire masculin ?

Pendant longtemps, la réponse était non : les anciens essais n'avaient pas montré de bénéfice. L'essai StepUp, publié en 2025, a changé les données disponibles. Il a inclus des couples monogames hétérosexuels dont la femme avait une vaginose :

• dans le groupe « partenaire traité », la femme recevait le traitement habituel et l'homme prenait du métronidazole 400 mg deux fois par jour pendant 7 jours, associé à une crème de clindamycine 2 % appliquée sur la peau du pénis, deux fois par jour pendant 7 jours ;
• dans le groupe témoin, seule la femme était traitée.

L'essai a été arrêté plus tôt que prévu, car la différence était nette : 35 % de récidive à 12 semaines quand le partenaire était traité, contre 63 % quand il ne l'était pas. Les effets indésirables chez les hommes étaient des nausées, des maux de tête et un goût métallique.

Ces résultats concernent les couples hétérosexuels monogames. Ils sont récents ; la conduite à tenir est discutée au cas par cas en consultation, en particulier en cas de récidives.

Que faire en cas de vaginose à répétition ?

En cas de récidives fréquentes, plusieurs options peuvent être discutées :

• vérifier le diagnostic par un nouveau prélèvement ;
• traitement plus long ou traitement d'entretien par métronidazole en gel vaginal, selon les recommandations internationales ;
• traitement du partenaire, à la lumière de l'essai StepUp ;
• suppression des facteurs favorisants : arrêt des douches vaginales, arrêt du tabac, préservatif ;
• probiotiques vaginaux à base de lactobacilles : leur intérêt reste discuté, les preuves sont limitées.

Et pendant la grossesse ?

Pendant la grossesse, la vaginose est associée à un risque un peu plus élevé d'accouchement prématuré et de fausse couche tardive. Les recommandations du CNGOF de 2016 sur la prévention de la prématurité spontanée précisent :

• une vaginose symptomatique doit être traitée, par métronidazole ou clindamycine, utilisables pendant la grossesse ;
• le dépistage systématique de la vaginose chez les femmes enceintes sans symptômes et à bas risque n'est pas recommandé pour prévenir la prématurité (grade A) ;
• chez les femmes ayant un antécédent d'accouchement prématuré, le dépistage systématique n'est pas non plus recommandé (grade C), sauf lorsque cet accouchement est survenu dans un contexte d'infection, où un dépistage et un traitement précoces peuvent se discuter.

La revue Cochrane de Brocklehurst et coll. (21 essais, 7 847 femmes) montre que les antibiotiques font disparaître la vaginose pendant la grossesse et réduisent le risque de fausse couche tardive, mais ne diminuent pas globalement le risque d'accouchement avant 37 semaines. Voir « Suivi de grossesse : consultations, échographies et examens mois par mois ».

La vaginose a-t-elle d'autres conséquences ?

En dehors de la grossesse, la vaginose bactérienne est associée à un risque plus élevé d'infections après un geste gynécologique (pose de DIU, hystéroscopie, interruption de grossesse) et d'acquisition d'infections sexuellement transmissibles.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.