Fibrome utérin : symptômes, et quand faut-il le traiter ?
En bref
Le fibrome utérin (ou myome) est une tumeur bénigne très fréquente du muscle de l'utérus ; beaucoup ne donnent aucun symptôme et ne nécessitent qu'une surveillance. Un traitement se discute lorsqu'il provoque des règles abondantes, une anémie, des douleurs, une compression ou des difficultés à concevoir. Parmi les traitements médicaux récents, l'association relugolix-estradiol-noréthistérone a permis, dans deux essais randomisés publiés dans le New England Journal of Medicine, de réduire nettement les saignements chez 71 à 73 % des femmes, contre 15 à 19 % sous placebo.
Qu'est-ce qu'un fibrome utérin ?
Un fibrome est une boule de tissu musculaire et fibreux qui se développe dans la paroi de l'utérus. Il est bénin : ce n'est pas un cancer et il ne se transforme pas en cancer. Sa croissance dépend des hormones ovariennes (œstrogènes et progestérone) : il peut grossir pendant la vie reproductive et diminue en général après la ménopause.
Les fibromes sont très fréquents chez les femmes de plus de 35 ans. On peut en avoir un seul ou plusieurs, de quelques millimètres à plus de 10 centimètres.
Leur position est décrite par la classification FIGO, de 0 à 8 :
- sous-muqueux (types 0 à 2) : ils font saillie dans la cavité de l'utérus ;
- interstitiels (types 3 et 4) : dans l'épaisseur du muscle ;
- sous-séreux (types 5 à 7) : ils se développent vers l'extérieur de l'utérus.
Cette position compte davantage que la taille pour comprendre les symptômes.
Quels sont les symptômes d'un fibrome ?
Beaucoup de fibromes sont découverts par hasard, lors d'un examen ou d'une échographie de routine. Quand ils donnent des symptômes, ce sont surtout :
| Symptôme | Fibromes le plus souvent en cause |
|---|---|
| Règles abondantes, prolongées, caillots | Sous-muqueux (0 à 2), parfois interstitiels |
| Fatigue, essoufflement liés à une anémie | Conséquence des règles abondantes |
| Saignements entre les règles | Sous-muqueux |
| Pesanteur pelvienne, ventre gonflé | Volumineux, interstitiels ou sous-séreux |
| Envies fréquentes d'uriner | Fibrome antérieur appuyant sur la vessie |
| Constipation, gêne rectale | Fibrome postérieur |
| Douleurs pelviennes, règles douloureuses | Variable ; douleur aiguë en cas de nécrobiose ou de torsion |
| Difficultés à concevoir, fausses couches | Surtout sous-muqueux |
Des saignements ou des douleurs ne doivent pas être attribués d'emblée à un fibrome : d'autres causes (polype, adénomyose, trouble hormonal, anomalie de l'endomètre) peuvent coexister.
Comment le diagnostic est-il posé ?
L'examen clé est l'échographie pelvienne, par voie abdominale et endovaginale. Elle précise le nombre de fibromes, leur taille et leur type FIGO.
Selon la situation, d'autres examens sont proposés :
- hystérosonographie ou hystéroscopie diagnostique : pour préciser un fibrome proche de la cavité ;
- IRM pelvienne : en cas de fibromes multiples ou volumineux, avant une chirurgie ou une embolisation, ou si l'aspect est inhabituel ;
- prise de sang : numération pour rechercher une anémie, ferritine pour évaluer les réserves en fer ;
- biopsie de l'endomètre : en cas de saignements anormaux après 45 ans ou de facteurs de risque, pour ne pas méconnaître une autre cause.
Les recommandations du CNGOF publiées en 2023 sur les saignements utérins anormaux détaillent cette stratégie diagnostique et la prise en charge des fibromes selon leur type.
Faut-il traiter un fibrome qui ne donne pas de symptôme ?
En général, non. Un fibrome asymptomatique, sans retentissement sur la fertilité, relève d'une simple surveillance, clinique et échographique, à un rythme adapté à sa taille et à son évolution.
Quelques situations font discuter un traitement malgré l'absence de gêne :
- un fibrome sous-muqueux chez une femme qui souhaite une grossesse ;
- une croissance rapide ou un aspect inhabituel à l'imagerie, qui justifie un avis spécialisé et souvent une IRM ;
- un fibrome très volumineux comprimant un uretère (risque pour le rein).
À l'approche de la ménopause, la surveillance est souvent privilégiée : la chute des hormones entraîne en général une diminution du volume des fibromes et des symptômes.
Quels traitements médicaux existent ?
Les traitements médicaux visent surtout à réduire les saignements. Ils ne font pas disparaître le fibrome, et leur effet cesse en général à l'arrêt.
| Traitement | Effet principal | Points à connaître |
|---|---|---|
| Acide tranexamique | Diminue le volume des règles | Pris uniquement pendant les règles ; contre-indiqué en cas d'antécédent de thrombose |
| Anti-inflammatoires (AINS) | Diminuent saignements et douleurs | Effet modéré |
| Progestatifs, stérilet hormonal (DIU au lévonorgestrel) | Diminuent les saignements | Le DIU est moins adapté si un fibrome déforme la cavité (risque d'expulsion) |
| Agonistes de la GnRH (injections) | Mettent les ovaires au repos, réduisent le volume | Effets de ménopause artificielle ; utilisation de courte durée, souvent avant une chirurgie |
| Relugolix associé à l'estradiol et la noréthistérone (comprimé quotidien) | Réduit fortement les saignements | Le complément hormonal limite bouffées de chaleur et perte osseuse ; ne réduit pas le volume du fibrome |
| Ulipristal acétate | Réduisait saignements et volume | Usage désormais très restreint en raison de rares atteintes graves du foie |
| Fer | Corrige l'anémie | Toujours associé si les réserves sont basses |
Le relugolix en association a été évalué dans les essais LIBERTY 1 et 2 (770 femmes) : 73 % et 71 % des patientes ont eu une diminution des saignements à moins de 80 ml par cycle et d'au moins 50 %, contre 19 % et 15 % sous placebo. La densité osseuse était comparable au placebo. En revanche, le volume du fibrome lui-même n'a pas diminué significativement. Les conditions de prescription et de prise en charge sont à vérifier lors de la consultation.
L'ulipristal acétate a vu son utilisation fortement restreinte par les autorités sanitaires européennes après des cas d'atteinte hépatique grave. Il n'est plus un traitement de première intention.
Une contraception œstroprogestative ou un traitement hormonal de la ménopause ne sont pas contre-indiqués du seul fait d'un fibrome.
Quand envisager l'embolisation ou la chirurgie ?
Lorsque les symptômes persistent malgré le traitement médical, que ce traitement est mal toléré ou contre-indiqué, ou que le fibrome est trop volumineux, un traitement interventionnel se discute :
- hystéroscopie opératoire : résection d'un fibrome sous-muqueux par les voies naturelles, sans incision ;
- myomectomie par cœlioscopie ou laparotomie : retrait des fibromes en conservant l'utérus ;
- embolisation des artères utérines : un radiologue interventionnel obstrue les artères qui nourrissent les fibromes, sans chirurgie ;
- hystérectomie : retrait de l'utérus, solution définitive pour les femmes sans projet de grossesse.
Le choix dépend du type FIGO, du nombre et de la taille des fibromes, du souhait de grossesse, de l'âge et des préférences de la patiente (voir myomectomie ou embolisation).
Un fibrome peut-il être un cancer ?
Le fibrome est bénin. Il existe cependant une tumeur maligne rare du muscle utérin, le sarcome utérin, qui peut ressembler à un fibrome à l'échographie. Une croissance rapide, en particulier après la ménopause, un aspect inhabituel à l'IRM ou des saignements après la ménopause doivent conduire à un avis spécialisé. Cette rareté explique les précautions prises avant certaines techniques chirurgicales comme la morcellation.
Quand consulter en urgence ?
Consultez rapidement ou appelez le 15 en cas de :
- saignements très abondants (une protection remplie en moins d'une heure, plusieurs heures de suite) ;
- malaise, vertiges, essoufflement ou pâleur importante, signes possibles d'anémie sévère ;
- douleur pelvienne brutale et intense, notamment avec fièvre ou vomissements (nécrobiose ou torsion d'un fibrome pédiculé) ;
- impossibilité d'uriner.
Questions fréquentes
Un fibrome peut-il disparaître seul ?
Il ne disparaît pas, mais il diminue souvent après la ménopause, quand les hormones qui le stimulent baissent. Avant la ménopause, il peut rester stable longtemps.
Mon fibrome grossit : faut-il l'opérer ?
Pas forcément. La décision repose sur les symptômes et le retentissement, plus que sur la taille seule. Une croissance rapide justifie toutefois un avis spécialisé et souvent une IRM.
La pilule fait-elle grossir les fibromes ?
Les recommandations françaises ne contre-indiquent pas la contraception œstroprogestative en cas de fibrome. Le choix de la contraception se discute en fonction des saignements et des autres antécédents.
Un fibrome empêche-t-il d'avoir un enfant ?
Seuls certains fibromes, surtout ceux qui déforment la cavité utérine, réduisent les chances de grossesse. Ce sujet est détaillé dans l'article fibrome, grossesse et fertilité.
Combien de temps faut-il attendre pour une consultation ?
Le délai moyen de rendez-vous est d'une semaine à 10 jours, sauf périodes de congés (Doctolib ou 01 43 79 59 79). En cas de saignements abondants avec malaise, consultez en urgence sans attendre le rendez-vous.
Références
- Brun JL, et al. Management of women with abnormal uterine bleeding: Clinical practice guidelines of the French National College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2023. doi:10.1016/j.ejogrb.2023.07.001 — PMID 37499278
- Al-Hendy A, et al. Treatment of Uterine Fibroid Symptoms with Relugolix Combination Therapy. N Engl J Med, 2021. doi:10.1056/NEJMoa2008283 — PMID 33596357
- Marret H, et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2012. doi:10.1016/j.ejogrb.2012.07.030 — PMID 22939241
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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