Fibrome et grossesse : risques et prise en charge

Un fibrome empêche-t-il d'être enceinte ?

Pas forcément. Tout dépend de l'endroit où il se trouve par rapport à la cavité de l'utérus, décrit par la classification FIGO (types 0 à 8).

Dans la revue de Klatsky et coll. (2008), les fibromes sous-muqueux étaient associés à un taux de grossesse évolutive environ deux fois plus faible (odds ratio 0,5). Pour les fibromes interstitiels, les taux cumulés de grossesse étaient légèrement inférieurs (36,9 % contre 41,1 %), une différence que les auteurs jugent en partie liée à des biais des études.

Un fibrome est rarement la seule explication d'une difficulté à concevoir. Il s'intègre donc dans un bilan d'infertilité complet du couple, qui recherche aussi d'autres causes (ovulation, trompes, spermogramme, réserve ovarienne).

Faut-il opérer un fibrome avant une grossesse ?

Fibrome sous-muqueux (types 0 à 2) : les recommandations françaises préconisent, en cas de désir de grossesse, sa résection par hystéroscopie lorsqu'il mesure moins de 4 cm, qu'il donne des symptômes ou non, et que la grossesse soit spontanée ou obtenue par assistance médicale à la procréation. L'intervention se fait par les voies naturelles, sans cicatrice sur le muscle utérin.

Fibrome interstitiel (types 3 et 4) : selon ces mêmes recommandations, il a un effet négatif sur la fertilité, mais le retirer n'améliore pas les chances de grossesse. La myomectomie n'est donc proposée que s'il est symptomatique (saignements, douleurs, compression), en tenant compte des conséquences de la cicatrice utérine sur une future grossesse.

Fibrome sous-séreux : en l'absence de symptôme, pas d'indication à l'opérer pour la fertilité.

Après des fausses couches à répétition, les recommandations françaises sur les pertes de grossesse proposent de corriger une anomalie acquise de la cavité utérine (polype, fibrome, synéchie) après trois fausses couches précoces ou tardives.

Dans tous les cas, la décision tient compte de l'âge, de la réserve ovarienne et du délai de cicatrisation que l'opération imposerait avant de concevoir. Lorsque l'âge ou la réserve ovarienne réduisent le temps disponible, différer une grossesse pour une chirurgie dont le bénéfice est incertain peut être défavorable.

Que devient un fibrome pendant la grossesse ?

Sous l'effet des hormones de grossesse, un fibrome peut augmenter de volume, surtout au premier trimestre, mais beaucoup restent stables, et certains diminuent. Il n'est pas possible de prévoir précisément son évolution.

Le fibrome est surveillé lors des échographies de grossesse habituelles : sa taille, sa position par rapport au placenta et au col, son retentissement sur la présentation du bébé. Le rythme de cette surveillance est adapté à chaque situation.

Un fibrome n'est en principe jamais retiré pendant la grossesse, sauf situation exceptionnelle (fibrome pédiculé tordu, par exemple), en raison du risque hémorragique élevé.

Qu'est-ce que la nécrobiose aseptique d'un fibrome ?

C'est la complication la plus typique du fibrome pendant la grossesse. Le fibrome grossit plus vite que ses vaisseaux sanguins : une partie de son tissu manque d'oxygène et se nécrose, sans infection (d'où le terme « aseptique »).

Elle se manifeste par :

• une douleur localisée, souvent intense, au niveau du fibrome ;
• parfois une fièvre modérée ;
• parfois des contractions utérines.

Elle survient le plus souvent au cours du deuxième trimestre. Le traitement repose sur le repos et les antalgiques adaptés à la grossesse ; les anti-inflammatoires (AINS, comme l'ibuprofène) ne se prennent que sur prescription et sont contre-indiqués à partir du 6e mois, même en prise unique (voir médicaments et grossesse). L'échographie permet de reconnaître le fibrome en cause et d'éliminer d'autres causes de douleur. L'épisode régresse en général en quelques jours.

Le fibrome augmente-t-il le risque de fausse couche ou de complications ?

Les complications obstétricales liées aux fibromes sont possibles mais restent peu fréquentes. La revue de Klatsky et coll. rapporte, chez les femmes porteuses de fibromes :

Les auteurs soulignent que ces risques reflètent aussi l'âge plus élevé des femmes porteuses de fibromes et d'autres différences entre les populations étudiées. D'autres complications sont décrites : saignement d'un placenta inséré au contact d'un fibrome, retard de croissance lorsqu'un fibrome volumineux occupe la cavité.

Peut-on accoucher par voie basse avec un fibrome ?

Oui, dans la plupart des cas. Le fibrome ne justifie pas à lui seul une césarienne. Celle-ci est envisagée lorsque :

• un fibrome situé dans la partie basse de l'utérus ou sur le col fait obstacle au passage du bébé (fibrome « prævia ») ;
• le bébé se présente en siège ou en position transverse, en partie à cause du fibrome ;
• une myomectomie antérieure a laissé une cicatrice utérine profonde, ce qui fait discuter le mode d'accouchement au cas par cas.

Le fibrome n'est habituellement pas retiré pendant une césarienne, car le risque de saignement est important. Après l'accouchement, il existe un risque accru d'hémorragie de la délivrance (utérus qui se contracte moins bien) : l'équipe en est informée et prend les mesures préventives adaptées.

Le suivi de grossesse et l'accouchement peuvent être assurés à la Maternité Sainte-Félicité (Paris 15e) ou la Clinique Sainte-Thérèse (Paris 17e).

Et après une myomectomie ou une embolisation ?

Après une myomectomie ayant ouvert le muscle utérin, la grossesse est possible après un délai de cicatrisation. Le compte rendu opératoire est important : il précise la profondeur de la cicatrice, ce qui guide le choix du mode d'accouchement. Le risque de rupture utérine est rare mais justifie une vigilance particulière.

Après une embolisation des artères utérines, une grossesse reste possible, mais les données sur la fertilité sont moins nombreuses et moins rassurantes que pour la myomectomie. Les recommandations françaises réservent l'embolisation aux femmes qui ne souhaitent pas de grossesse. Ce point est détaillé dans l'article comparant myomectomie et embolisation.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.