Myomectomie ou embolisation d'un fibrome : comment choisir ?

En quoi consistent ces deux traitements ?

La myomectomie est une intervention chirurgicale qui retire le ou les fibromes en conservant l'utérus. Elle se fait par hystéroscopie (fibromes dans la cavité), par cœlioscopie ou par laparotomie selon la position et la taille des fibromes. Elle est réalisée par un chirurgien gynécologue, sous anesthésie générale le plus souvent.

L'embolisation des artères utérines est réalisée par un radiologue interventionnel. Sous anesthésie locale et sédation, un fin cathéter est introduit dans l'artère fémorale (au pli de l'aine) ou radiale (au poignet) et guidé jusqu'aux artères utérines. De minuscules particules y sont injectées pour bloquer l'apport de sang aux fibromes, qui se nécrosent et diminuent progressivement de volume. Il n'y a pas d'incision ni de cicatrice sur l'utérus.

Que montre l'essai FEMME ?

L'essai FEMME, mené dans 29 hôpitaux britanniques, est le plus grand essai randomisé comparant directement les deux traitements chez des femmes ayant des fibromes symptomatiques et ne souhaitant pas d'hystérectomie.

Ses principaux résultats à 2 ans :

• qualité de vie liée aux fibromes (questionnaire UFS-QOL, de 0 à 100) : 84,6 après myomectomie contre 80,0 après embolisation, soit une différence ajustée de 6,5 à 8 points en faveur de la myomectomie ;
• complications de l'ensemble des procédures initiales : 29 % dans le groupe myomectomie et 24 % dans le groupe embolisation.

Cet essai incluait des myomectomies par laparotomie, cœlioscopie et hystéroscopie, ce qui reflète la pratique réelle.

Que disent les méta-analyses ?

La revue Cochrane de Gupta et coll. (7 essais, 793 femmes) a comparé l'embolisation à la chirurgie (hystérectomie ou myomectomie) :

• satisfaction comparable à 2 ans et à 5 ans ;
• pas de différence démontrée sur les complications majeures ;
• davantage de complications mineures après embolisation ;
• moins de transfusions, une procédure plus courte, une hospitalisation plus brève et une reprise plus rapide des activités après embolisation ;
• un risque nettement plus élevé de nouvelle intervention chirurgicale après embolisation : si 7 % des femmes opérées ont besoin d'une réintervention à 2 ans, ce chiffre est estimé entre 15 % et 32 % après embolisation.

Une méta-analyse publiée dans l'AJOG en 2024 (6 essais randomisés comparant embolisation et myomectomie) retrouve un risque de réintervention environ trois fois plus faible après myomectomie, sans différence sur les complications graves. Lorsque l'analyse se limite aux essais où le groupe chirurgie ne comprenait que des myomectomies, la qualité de vie est plus élevée après myomectomie. Les auteurs jugent les données sur la grossesse après embolisation très incertaines.

Comment les deux options se comparent-elles en pratique ?

Quelle option si l'on souhaite une grossesse ?

C'est le critère le plus déterminant. La revue Cochrane présente l'embolisation comme une alternative sûre et peu invasive à la chirurgie chez les femmes qui ne souhaitent pas de grossesse.

Lorsqu'un projet de grossesse existe, la myomectomie reste en général préférée :

• un fibrome qui déforme la cavité (types 0 à 2) se retire par hystéroscopie, sans cicatrice sur le muscle ;
• pour les autres fibromes symptomatiques, la cœlioscopie ou la laparotomie permettent de retirer le fibrome, au prix d'une cicatrice utérine dont il faudra tenir compte pour l'accouchement.

Des grossesses sont possibles après embolisation, mais les données sont peu nombreuses. Dans la revue Cochrane, une analyse limitée à un petit sous-groupe suggérait moins de naissances après embolisation qu'après myomectomie, avec un niveau de preuve très faible ; la méta-analyse de l'AJOG juge elle aussi ces données très incertaines. L'embolisation peut donc être discutée au cas par cas, après une information complète, lorsque la chirurgie est jugée trop risquée.

Dans quelles situations l'embolisation d'un fibrome est-elle particulièrement intéressante ?

• Femme sans projet de grossesse qui souhaite éviter une chirurgie et une anesthésie générale ;
• fibromes multiples, dont l'ablation chirurgicale exposerait à un saignement important ;
• antécédents de chirurgies abdominales multiples ou contre-indication anesthésique ;
• souhait de reprendre rapidement ses activités ;
• refus de transfusion sanguine.

Elle est moins adaptée, voire déconseillée, en cas de fibrome sous-séreux pédiculé (risque de détachement), de fibrome intracavitaire qui peut être retiré simplement par hystéroscopie, d'infection pelvienne évolutive, ou de doute sur la nature bénigne de la tumeur, puisque le fibrome n'est pas analysé.

Comment se prend la décision ?

Le choix repose sur un bilan précis, avec une IRM pelvienne le plus souvent : nombre, taille, type FIGO et vascularisation des fibromes, présence éventuelle d'une adénomyose associée. Il tient compte :

• du souhait de grossesse et de l'âge ;
• des symptômes dominants (saignements, compression, douleurs) ;
• des priorités de la patiente : récupération rapide, éviter une chirurgie, ou réduire le risque de nouvelle intervention ;
• de l'expérience des équipes disponibles.

La revue Cochrane souligne l'importance de la sélection des patientes et de l'information préalable. La décision est partagée entre la patiente, le gynécologue et le radiologue interventionnel, qui réalise l'embolisation.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.