Saignements au premier trimestre de grossesse : causes et conduite à tenir
En bref
Les saignements en début de grossesse (métrorragies du premier trimestre) sont fréquents et beaucoup de grossesses se poursuivent normalement. Ils doivent néanmoins toujours faire consulter dans la journée, pour vérifier que la grossesse est bien dans l'utérus, qu'elle évolue, et pour écarter une grossesse extra-utérine. Une échographie, souvent associée à un dosage de l'hormone hCG, permet en général de faire le point rapidement. Si vous êtes Rhésus négatif, le CNGOF recommande depuis 2024 de ne pas injecter d'anti-D avant 12 SA en cas de saignement.
Un saignement en début de grossesse est-il fréquent ?
Oui, les saignements sont fréquents au premier trimestre (jusqu'à 14 semaines d'aménorrhée, SA). Il peut s'agir de simples traces brunâtres, de pertes rosées ou d'un saignement plus franc.
Un saignement ne signifie pas forcément une fausse couche. Les petits saignements isolés, sans douleur, sont souvent sans conséquence. En revanche, un saignement abondant, surtout accompagné de douleurs, est plus souvent associé à un arrêt de la grossesse.
Quel que soit son aspect, un saignement doit faire consulter pour en trouver la cause. La surveillance de votre grossesse jusqu'à la naissance est présentée sur la page Accouchement à Paris.
Quelles sont les causes de saignement au premier trimestre ?
| Cause | Signes évocateurs | Ce que montre le bilan |
|---|---|---|
| Saignement sans cause retrouvée, hématome décidual | Petits saignements, peu ou pas de douleur | Grossesse intra-utérine évolutive, parfois petit décollement |
| Menace de fausse couche | Saignement, parfois crampes | Activité cardiaque présente, col fermé |
| Fausse couche | Saignement plus abondant, douleurs type règles, caillots | Absence d'activité cardiaque, œuf clair ou expulsion en cours |
| Grossesse extra-utérine | Saignement souvent modéré, douleur d'un côté, parfois malaise | Utérus vide, hCG positive, parfois masse près de l'ovaire |
| Môle hydatiforme | Saignements, nausées très marquées, utérus plus gros que prévu | Aspect échographique particulier, hCG très élevée |
| Cause au niveau du col ou du vagin | Saignement après un rapport ou un examen | Ectropion, polype, cervicite ; grossesse normale |
La menace de fausse couche et la fausse couche
C'est la situation la plus fréquente. 15 à 20 % des grossesses se terminent par une fausse couche, le plus souvent au premier trimestre et à cause d'une anomalie chromosomique de l'embryon survenue par hasard. Les rapports sexuels et l'activité physique habituelle ne provoquent pas de fausse couche.
La grossesse extra-utérine
L'embryon s'implante en dehors de l'utérus, le plus souvent dans une trompe. Sans prise en charge, la trompe peut se rompre et provoquer une hémorragie interne. C'est la raison principale pour laquelle tout saignement du début de grossesse doit être exploré. Voir grossesse extra-utérine.
Les autres causes
En cas de grossesse gémellaire, un saignement peut correspondre à l'arrêt précoce de l'un des embryons. Les lésions du col (ectropion, polype, infection) saignent facilement au contact. Un frottis peut être réalisé pendant la grossesse si le dépistage n'est pas à jour.
Quels examens sont réalisés en cas de saignement ?
- Examen clinique : tension, pouls, palpation du ventre, examen au spéculum pour voir l'origine du saignement et l'état du col.
- Échographie pelvienne, souvent par voie endovaginale : elle localise la grossesse, vérifie l'activité cardiaque et mesure l'embryon.
- Dosage de l'hormone hCG dans le sang, parfois répété à 48 heures d'intervalle lorsque l'échographie ne permet pas encore de conclure (on parle alors de « grossesse de localisation indéterminée »).
- Groupe sanguin et Rhésus, si vous n'avez pas de carte de groupe complète.
- Parfois une numération sanguine pour rechercher une anémie.
Lorsque la grossesse est très précoce, il est fréquent qu'une seconde échographie soit nécessaire 7 à 14 jours plus tard pour conclure, selon ce que montre la première. Cette attente est difficile, mais elle évite des conclusions trop hâtives.
Que se passe-t-il si vous êtes Rhésus négatif ?
Si vous êtes de groupe Rhésus négatif et que le père de l'enfant est Rhésus positif ou de groupe inconnu, un saignement peut faire passer des globules rouges du fœtus dans votre sang. Votre organisme risque alors de fabriquer des anticorps qui pourraient atteindre un bébé Rhésus positif lors d'une grossesse suivante.
Avant 12 SA, en cas de saignement sur une grossesse qui se poursuit, de fausse couche, de grossesse arrêtée ou d'IVG, le CNGOF recommande depuis 2024 de ne pas injecter d'immunoglobulines anti-D (recommandation faible, niveau de preuve très faible). Certaines équipes appliquent encore l'injection systématique, conformément à la fiche HAS de 2021 sur l'IVG ; votre médecin vous indiquera la conduite retenue. À partir de 12 SA, une injection peut être indiquée. En cas de grossesse extra-utérine, les données sont insuffisantes et la décision est prise au cas par cas. Pour en savoir plus : incompatibilité Rhésus pendant la grossesse.
Quelle prise en charge selon le diagnostic ?
Grossesse évolutive dans l'utérus
Aucun traitement n'est nécessaire en général. Le repos strict n'a pas montré d'efficacité pour prévenir une fausse couche ; il est conseillé d'éviter les efforts qui vous fatiguent et de reconsulter en cas de nouveau saignement important ou de douleurs. Chez les femmes qui saignent et qui ont déjà fait une ou plusieurs fausses couches, la progestérone naturelle (micronisée) par voie vaginale augmente légèrement les chances de naissance vivante, selon une méta-analyse Cochrane ; sans antécédent de fausse couche, elle n'apporte pas de bénéfice.
Fausse couche
Trois options sont possibles, choisies avec vous selon la situation :
- l'attente d'une expulsion naturelle, souvent complète en quelques jours à quelques semaines ;
- le traitement médicamenteux (misoprostol, parfois précédé de mifépristone), qui accélère l'expulsion ;
- l'aspiration sous anesthésie, notamment en cas de saignement abondant, d'infection ou si vous la préférez. Voir aspiration et curetage utérin.
Le suivi qui suit est détaillé dans l'article surveillance après une fausse couche.
Grossesse extra-utérine
Selon le taux d'hCG, l'échographie et vos symptômes : surveillance, traitement par méthotrexate en injection, ou cœlioscopie. La trompe est conservée lorsque c'est possible (salpingotomie) ou retirée si elle est trop abîmée ou en cas d'hémorragie (salpingectomie).
Môle hydatiforme
Elle est traitée par aspiration, puis surveillée par des dosages d'hCG jusqu'à normalisation, en lien avec un centre spécialisé dans les maladies trophoblastiques.
Quand consulter en urgence ?
Tout saignement au premier trimestre justifie une consultation dans la journée. Appelez le 15 (SAMU) ou le 112, ou rendez-vous immédiatement aux urgences gynécologiques ou de la maternité (si vous êtes déjà inscrite, celles de votre maternité : Sainte-Félicité ou Sainte-Thérèse) si :
- le saignement est abondant (une serviette épaisse remplie en moins d'une heure, deux heures de suite) ou s'accompagne de gros caillots ;
- vous ressentez une douleur intense du bas-ventre, surtout d'un seul côté ;
- vous avez une douleur à l'épaule, une envie pressante d'aller à la selle sans raison, des vertiges ou un malaise ;
- vous êtes pâle, avec le cœur qui bat vite ;
- vous avez de la fièvre ou des pertes malodorantes ;
- vous avez un antécédent de grossesse extra-utérine, de chirurgie des trompes, ou vous êtes enceinte avec un stérilet.
Comment vivre cette période d'incertitude ?
Saigner en début de grossesse est souvent source d'une grande angoisse, et l'attente d'une seconde échographie peut paraître très longue. N'hésitez pas à poser toutes vos questions et à demander qu'on vous explique les résultats.
Si la grossesse s'arrête, sachez que vous n'en êtes pas responsable. Un accompagnement psychologique peut vous être proposé, à vous comme à votre partenaire. Les informations sur les pertes de grossesse plus tardives se trouvent dans l'article pertes fœtales et fausses couches.
Questions fréquentes
Des saignements bruns au début de la grossesse sont-ils graves ?
Des pertes brunes correspondent le plus souvent à du sang ancien et sont fréquemment sans gravité. Elles justifient malgré tout une consultation pour vérifier par échographie que la grossesse est bien dans l'utérus et qu'elle évolue.
Peut-on saigner au moment où l'on attendait ses règles et être enceinte ?
Oui, de petits saignements peuvent survenir en tout début de grossesse, parfois à la date prévue des règles. Un test de grossesse et, si besoin, un dosage de l'hCG permettent de faire le point.
Les rapports sexuels peuvent-ils provoquer une fausse couche ?
Non, les rapports sexuels ne provoquent pas de fausse couche. Ils peuvent faire saigner un col plus fragile pendant la grossesse, ce qui doit être signalé mais n'est généralement pas inquiétant.
Faut-il rester allongée après un saignement au premier trimestre ?
Le repos strict au lit n'a pas montré qu'il prévenait les fausses couches. Il est raisonnable de limiter les efforts fatigants pendant quelques jours et de reconsulter si le saignement reprend.
Références
- Huchon C, et al. Pregnancy loss: French clinical practice guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.02.015 — PMID 27039249
- Devall AJ, et al. Progestogens for preventing miscarriage: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev, 2021. doi:10.1002/14651858.CD013792.pub2 — PMID 33872382
- Vigoureux S, et al. [Prevention of Rh D alloimmunization in the first trimester of the pregnancy: French College of Obstetricians and Gynecologists guidelines for clinical practice]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2024. doi:10.1016/j.gofs.2024.02.026 — PMID 38417789
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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