Incompatibilité Rhésus pendant la grossesse : risques et prévention
En bref
Être rhésus négatif pendant la grossesse expose, si le bébé est Rhésus positif, à la fabrication d'anticorps qui détruisent les globules rouges du fœtus lors d'une grossesse suivante (allo-immunisation fœto-maternelle anti-D). Elle se prévient par des injections d'immunoglobulines anti-D : vers 28 SA, après la naissance d'un bébé Rhésus positif et, à partir de 12 SA, dans les 72 heures après tout saignement ou choc sur le ventre. Avant 12 SA, le CNGOF recommande depuis 2024 de ne plus injecter d'anti-D après une fausse couche, une IVG ou un saignement.
Qu'est-ce que l'immunisation fœto-maternelle ?
Pendant la grossesse et surtout lors de l'accouchement, quelques globules rouges du bébé peuvent passer dans la circulation de la mère. S'ils portent une molécule que la mère ne possède pas, son système immunitaire peut fabriquer des anticorps contre ces globules rouges : c'est l'allo-immunisation fœto-maternelle.
La situation la plus connue concerne le facteur Rhésus D : elle concerne les femmes de groupe Rhésus négatif, une minorité de la population. D'autres groupes sanguins peuvent être en cause (Kell, petit c, E…), plus rarement. Votre groupe sanguin et la recherche d'anticorps font partie du premier bilan de grossesse, présenté sur notre page Accouchement à Paris.
L'immunisation peut aussi être provoquée en dehors de la grossesse, par une transfusion de sang incompatible.
Pourquoi le premier bébé est-il rarement touché ?
Lors d'une première exposition, la mère produit lentement peu d'anticorps, généralement après le passage de globules rouges au moment de l'accouchement. Le premier enfant est donc habituellement épargné.
Le danger concerne les grossesses suivantes avec un fœtus Rhésus positif. Le système immunitaire, déjà « sensibilisé », réagit rapidement et fortement. Les anticorps anti-D traversent le placenta et détruisent les globules rouges du bébé (hémolyse).
Il n'y a aucun risque si le père est lui aussi Rhésus négatif, puisque le bébé sera alors Rhésus négatif. Mais la paternité ne peut pas toujours être affirmée médicalement, et la prévention est organisée pour le bébé lui-même.
Quels sont les risques pour le bébé ?
La destruction des globules rouges entraîne une anémie fœtale plus ou moins sévère. Sans prise en charge, une anémie grave peut provoquer une insuffisance cardiaque du fœtus, un œdème généralisé (anasarque) et un décès in utero.
Après la naissance, la destruction des globules rouges se poursuit quelques jours et produit de la bilirubine. Une jaunisse (ictère) importante peut apparaître ; sans traitement, la bilirubine en excès peut atteindre le cerveau (ictère nucléaire). Le nouveau-né est donc surveillé de près et traité par photothérapie, voire par exsanguino-transfusion dans les cas sévères.
Lorsqu'une immunisation est connue, le suivi se fait en lien avec un centre spécialisé : dosages répétés des anticorps, échographies avec Doppler de l'artère cérébrale moyenne du fœtus (qui détecte une anémie sans geste invasif) et, si besoin, transfusion du fœtus in utero.
Comment est surveillée une femme enceinte de Rhésus négatif ?
La surveillance repose sur la recherche d'agglutinines irrégulières (RAI), une prise de sang qui détecte des anticorps dirigés contre des globules rouges.
| Votre situation | Quand faire la RAI ? |
|---|---|
| Rhésus négatif | Au 1er trimestre, puis aux 6e, 8e et 9e mois |
| Rhésus positif, antécédent de transfusion | Au 1er trimestre, puis aux 6e, 8e et 9e mois |
| Rhésus positif, sans antécédent de transfusion | Au 1er trimestre ; contrôles supplémentaires selon le protocole de la maternité |
La RAI du 6e mois (vers 28 SA) doit être prélevée avant l'injection d'anti-D, car celle-ci rend ensuite la RAI positive pendant plusieurs semaines sans qu'il s'agisse d'une immunisation.
Le génotypage RhD fœtal
Une simple prise de sang chez la mère, généralement réalisée à partir de la fin du premier trimestre, permet de déterminer le Rhésus du bébé grâce à l'ADN fœtal circulant dans le sang maternel. Si le bébé est Rhésus négatif, les injections d'anti-D sont inutiles. Si le résultat est positif ou indéterminé, la prévention est appliquée.
Comment prévenir l'immunisation Rhésus ?
La prévention consiste à injecter des immunoglobulines anti-D (anticorps purifiés). Ils neutralisent les globules rouges du bébé passés chez la mère avant qu'elle ne fabrique ses propres anticorps. Les recommandations françaises du CNGOF prévoient :
- une injection systématique vers 28 SA (entre 27 et 29 SA) si le bébé est Rhésus positif ou de Rhésus inconnu ;
- une injection après l'accouchement, dans les 72 heures, si le nouveau-né est Rhésus positif. Un test de Kleihauer mesure la quantité de sang fœtal passée chez la mère et permet d'adapter la dose ;
- à partir de 12 SA, une injection après chaque situation à risque, dans les 72 heures.
Quelles sont les situations à risque ?
- à partir de 12 SA : fausse couche, IVG, interruption médicale de grossesse ;
- saignements à partir de 12 SA ;
- gestes invasifs : amniocentèse, biopsie de trophoblaste, cerclage, version par manœuvre externe ;
- chute ou choc sur le ventre, accident de la route ;
- mort fœtale in utero.
Et avant 12 SA ?
Depuis 2024, le CNGOF recommande de ne pas injecter d'immunoglobulines anti-D avant 12 SA en cas de fausse couche, de grossesse arrêtée, d'IVG ou de saignement sur une grossesse qui se poursuit (recommandation faible, niveau de preuve très faible ; voir saignements du premier trimestre). Pour la grossesse extra-utérine, les données sont insuffisantes : la décision est prise au cas par cas. Certaines équipes appliquent encore l'injection systématique, conformément à la fiche HAS de 2021 sur l'IVG médicamenteuse ; votre médecin vous indiquera la conduite retenue.
Les immunoglobulines anti-D sont un produit dérivé du sang humain, soumis à des procédures d'inactivation virale. Dans une revue Cochrane (deux essais, plus de 4 500 femmes), l'injection pendant la grossesse réduit le passage de sang fœtal détecté par le test de Kleihauer ; une baisse du taux d'immunisation n'y est pas démontrée, avec un niveau de preuve faible.
Que faire si vous êtes rhésus négatif pendant la grossesse ?
- Signalez votre groupe dès le début de la grossesse et gardez votre carte de groupe sanguin (deux déterminations).
- Faites toutes les RAI prescrites, aux dates indiquées.
- Demandez si un génotypage RhD fœtal est prévu pour vous.
- Après tout saignement, chute ou choc sur le ventre, consultez rapidement : à partir de 12 SA, l'injection doit être faite dans les 72 heures.
- Après la naissance, vérifiez que le groupe du bébé a été déterminé et que l'injection a été faite s'il est Rhésus positif.
Quand consulter en urgence à la maternité ?
Si vous êtes Rhésus négatif, tout saignement et tout traumatisme abdominal (chute, accident, coup) imposent de consulter le jour même, même si vous vous sentez bien. Lorsqu'une immunisation est connue, une diminution des mouvements du bébé doit faire consulter immédiatement.
Certains signes ne doivent pas attendre le prochain rendez-vous. Rendez-vous directement aux urgences de votre maternité (ouvertes jour et nuit), celle où vous êtes inscrite (Maternité Sainte-Félicité ou Clinique Sainte-Thérèse), si vous présentez :
- des saignements vaginaux, même peu abondants ;
- une perte de liquide clair ou teinté par le vagin ;
- des contractions régulières ou douloureuses avant 37 SA ;
- une diminution ou une absence des mouvements du bébé (à partir du moment où vous les sentez habituellement) ;
- une fièvre à 38 °C ou plus, des frissons, des brûlures urinaires avec douleur dans le dos ;
- des maux de tête intenses, des troubles de la vue, une douleur sous les côtes à droite ou au creux de l'estomac, un gonflement brutal du visage ou des mains ;
- une douleur abdominale forte ou permanente, une chute ou un choc sur le ventre ;
- des démangeaisons intenses des paumes et des plantes des pieds, surtout la nuit.
En cas de malaise, de saignement abondant ou de douleur très intense, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.
Questions fréquentes
Si le père est Rhésus négatif, ai-je besoin de l'injection ?
Si le père est certainement Rhésus négatif, le bébé l'est aussi et il n'y a pas de risque. En pratique, le génotypage RhD fœtal sur une prise de sang maternelle permet de le vérifier sans se fonder sur le groupe du père.
L'injection d'anti-D est-elle dangereuse pour le bébé ?
Non. Les doses utilisées ne provoquent pas d'anémie chez le bébé. C'est un produit dérivé du sang, soumis à des procédés de sécurisation virale ; les effets indésirables sont rares et généralement légers.
L'injection doit-elle être refaite à chaque grossesse ?
Oui. Les immunoglobulines anti-D disparaissent en quelques semaines et ne donnent pas de protection durable. La prévention est à refaire à chaque grossesse, à chaque situation à risque et après chaque accouchement d'un bébé Rhésus positif.
Ma RAI est positive après l'injection de 28 SA : est-ce grave ?
C'est attendu. L'injection d'anti-D rend la RAI positive pendant plusieurs semaines. Le laboratoire doit être informé de la date de l'injection pour interpréter correctement le résultat.
Faut-il une injection d'anti-D après une fausse couche précoce ?
Avant 12 SA, le CNGOF recommande depuis 2024 de ne pas en faire, y compris après une IVG ou un saignement. À partir de 12 SA, l'injection est faite dans les 72 heures. Votre médecin vous indique la conduite retenue par l'équipe.
Références
- CNGOF. [Recommendations for clinical practice. Prevention in maternofetal Rh immunization (December 2005)]. Gynecol Obstet Fertil, 2006. doi:10.1016/j.gyobfe.2006.02.007 — PMID 16644259
- McBain RD, et al. Anti-D administration in pregnancy for preventing Rhesus alloimmunisation. Cochrane Database Syst Rev, 2015. doi:10.1002/14651858.CD000020.pub3 — PMID 26334436
- Vigoureux S, et al. [Prevention of Rh D alloimmunization in the first trimester of the pregnancy: French College of Obstetricians and Gynecologists guidelines for clinical practice]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2024. doi:10.1016/j.gofs.2024.02.026 — PMID 38417789
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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