Saignements persistants après l'accouchement : causes et conduite à tenir

Quels saignements sont normaux après l'accouchement ?

Après la délivrance, l'utérus cicatrise à l'endroit où le placenta était inséré. Cette cicatrisation produit des pertes, les lochies, faites de sang, de petits caillots et de débris de muqueuse. Pour l'ensemble de la prise en charge de la naissance et de ses suites, consultez la page Accouchement à Paris.

Leur évolution habituelle est la suivante :

• les premiers jours, elles sont rouges et assez abondantes ;
• elles deviennent ensuite rosées puis brunâtres, et diminuent ;
• elles s'éclaircissent en pertes jaunâtres ou blanchâtres, et cessent en général en quelques semaines.

Une légère recrudescence des saignements vers la fin de la deuxième semaine est fréquente : on l'appelle parfois le « petit retour de couches ». Elle correspond à la chute de la croûte de cicatrisation de l'utérus. Elle reste modérée et brève.

Le retour de couches, c'est-à-dire les premières règles, survient en général dans les semaines qui suivent l'accouchement en l'absence d'allaitement. Il peut être beaucoup plus tardif si vous allaitez.

Quelles sont les causes de saignements anormaux ?

On parle d'hémorragie secondaire du post-partum pour un saignement anormal survenant plus de 24 heures et jusqu'à 12 semaines après l'accouchement, selon le Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). L'infection et la rétention placentaire en sont les causes principales, et elles sont souvent associées.

Quels examens sont réalisés ?

Le bilan est adapté à vos symptômes. Il comprend en général :

• un examen gynécologique : examen au spéculum et toucher vaginal, pour apprécier la taille et la sensibilité de l'utérus et l'aspect des saignements ;
• une prise de sang : numération pour rechercher une anémie, marqueurs d'inflammation, et dosage de β-hCG si une grossesse est possible ;
• un prélèvement vaginal en cas de fièvre ou de pertes malodorantes ;
• une échographie pelvienne, qui recherche des débris dans l'utérus.

L'échographie doit être interprétée avec prudence : la cavité utérine contient souvent des caillots ou des débris sans gravité après un accouchement. C'est l'association des signes cliniques et de l'image qui guide la décision. Pensez à signaler tous vos traitements, y compris votre contraception.

Quels traitements selon la cause ?

Endométrite

Elle se traite par antibiotiques. Une revue Cochrane montre que les traitements actifs sur les bactéries anaérobies sont les plus efficaces. Une forme sévère, avec fièvre élevée ou altération de l'état général, nécessite une hospitalisation et des antibiotiques par perfusion.

Rétention placentaire

Si des fragments restent dans l'utérus et entretiennent les saignements ou l'infection, ils sont retirés par aspiration ou curetage, ou par hystéroscopie, sous anesthésie. Le geste est le plus souvent réalisé en ambulatoire. Un traitement médical par médicaments qui font contracter l'utérus peut être tenté dans certains cas.

Saignements hormonaux

Lorsque les examens sont normaux, de petits saignements irréguliers sont souvent liés à un endomètre très fin, notamment pendant l'allaitement. Ils cèdent généralement spontanément. Un traitement hormonal peut être discuté. Les contraceptifs combinés œstroprogestatifs ne sont pas recommandés avant 6 semaines après l'accouchement, en raison du risque de phlébite, selon le CNGOF.

Anémie

Une supplémentation en fer est prescrite si la prise de sang montre une anémie.

Pourquoi penser à la contraception ?

Une nouvelle grossesse est possible avant même le retour de couches, car l'ovulation précède les premières règles. Des saignements après une période sans pertes peuvent donc correspondre à une grossesse débutante, à une fausse couche, voire à une grossesse extra-utérine.

Le CNGOF recommande de débuter une contraception efficace au plus tard 21 jours après l'accouchement si vous ne souhaitez pas de nouvelle grossesse, et de la prescrire dès la maternité. Pour choisir, consultez l'article quelle contraception choisir quand on a déjà un enfant.

Que pouvez-vous faire au quotidien pendant les suites de couches ?

Quelques gestes simples aident à surveiller l'évolution et à limiter le risque d'infection :

• Observez vos pertes : leur quantité, leur couleur et leur odeur. Une évolution vers des pertes plus claires et moins abondantes est rassurante. Noter quelques repères les premiers jours peut aider à en parler à la sage-femme ou au médecin.
• Hygiène intime : une toilette à l'eau et au savon doux une à deux fois par jour suffit. Évitez les douches vaginales, qui perturbent la flore et favorisent l'infection.
• Changez régulièrement de protection, en utilisant des serviettes plutôt que des tampons ou une coupe menstruelle tant que durent les lochies.
• Videz régulièrement votre vessie : une vessie pleine gêne la rétraction de l'utérus et peut augmenter les saignements.
• Reposez-vous et mangez de façon variée, avec des aliments riches en fer (viande, poisson, légumineuses), surtout si vous avez saigné pendant l'accouchement.

La sage-femme qui vous suit à domicile après la sortie de maternité peut évaluer vos saignements et vous orienter si besoin. La consultation postnatale, prévue dans les 6 à 8 semaines suivant la naissance, permet de faire le point sur la cicatrisation, la contraception et votre état général. N'attendez pas cette consultation si les saignements vous inquiètent.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.