Myomectomie : retirer un fibrome en conservant l'utérus
En bref
La myomectomie est l'intervention qui retire un ou plusieurs fibromes (myomes) en laissant l'utérus en place, ce qui préserve la possibilité d'une grossesse. La voie d'abord dépend surtout de la position du fibrome selon la classification FIGO : hystéroscopie pour les fibromes qui font saillie dans la cavité (types 0 à 2), cœlioscopie ou laparotomie pour les autres. Une revue Cochrane de 9 essais randomisés (808 femmes) montre qu'en cœlioscopie la douleur postopératoire, la fièvre et la durée d'hospitalisation sont moindres qu'en chirurgie ouverte, sans différence sur le risque de récidive.
Qu'est-ce qu'une myomectomie, et à qui s'adresse-t-elle ?
Un fibrome est une tumeur bénigne du muscle utérin. La myomectomie consiste à l'enlever en conservant le reste de l'utérus, contrairement à l'hystérectomie qui retire l'utérus entier.
Elle s'adresse aux femmes qui souhaitent garder leur utérus, en particulier en cas de projet de grossesse, et qui ont :
- des symptômes liés au fibrome (règles abondantes, anémie, douleurs, compression de la vessie ou du rectum) ;
- ou un fibrome déformant la cavité utérine associé à une infertilité ou à des fausses couches.
Un fibrome sans symptôme et sans retentissement sur la fertilité n'a en général pas besoin d'être opéré. Les indications de traitement sont détaillées sur la page Fibromes utérins.
À quoi sert la classification FIGO ?
La Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique (FIGO) a défini une classification des fibromes en 9 types (0 à 8) selon leur rapport avec la cavité utérine et la paroi de l'utérus, révisée en 2018. C'est elle qui guide le choix de la voie chirurgicale.
| Type FIGO | Localisation | Voie habituelle |
|---|---|---|
| 0 | Entièrement dans la cavité (pédiculé) | Hystéroscopie |
| 1 | Dans la cavité, moins de 50 % dans le muscle | Hystéroscopie |
| 2 | Dans la cavité, 50 % ou plus dans le muscle | Hystéroscopie, parfois en 2 temps |
| 3 | Au contact de l'endomètre, sans saillie dans la cavité | Cœlioscopie ou laparotomie |
| 4 | Entièrement dans l'épaisseur du muscle (interstitiel) | Cœlioscopie ou laparotomie |
| 5 – 6 | Sous la séreuse, plus ou moins de 50 % dans le muscle | Cœlioscopie ou laparotomie |
| 7 | Sous-séreux pédiculé | Cœlioscopie |
| 8 | Autre (col, ligament large…) | Selon le cas |
Le bilan préopératoire repose sur l'échographie pelvienne, souvent complétée par une hystérosonographie ou une hystéroscopie diagnostique pour les fibromes proches de la cavité, et par une IRM pelvienne en cas de fibromes multiples ou volumineux. Ces examens précisent le nombre, la taille, le type FIGO de chaque fibrome et l'épaisseur de muscle restant entre le fibrome et la surface externe de l'utérus.
Comment se déroule une myomectomie par hystéroscopie ?
L'hystéroscopie opératoire passe par les voies naturelles : une caméra fine est introduite par le col dans la cavité utérine, distendue par un liquide. Le fibrome est découpé en copeaux (résection) ou retiré par un système de morcellation intra-utérine, sans aucune incision de la peau.
Points clés :
- intervention généralement réalisée en ambulatoire, sous anesthésie générale ou locorégionale ;
- un fibrome de type 2 volumineux peut nécessiter deux temps opératoires ;
- les principaux risques sont la perforation utérine, la surcharge liquidienne (passage du liquide de distension dans la circulation), l'infection et, à distance, les adhérences dans la cavité (synéchies).
Les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) de 2022 sur les saignements utérins anormaux consacrent un chapitre aux fibromes de type 0 à 2 responsables de saignements, pour lesquels la résection hystéroscopique est le traitement chirurgical recommandé.
Cœlioscopie ou laparotomie : comment se fait le choix ?
Pour les fibromes de type 3 à 7, l'utérus doit être incisé de l'extérieur. Deux voies sont possibles.
La cœlioscopie (chirurgie mini-invasive) utilise une caméra et des instruments introduits par 3 ou 4 petites incisions de l'abdomen. Le fibrome est énucléé, puis l'utérus est suturé en plusieurs plans.
La laparotomie est une ouverture classique de l'abdomen, le plus souvent horizontale au-dessus du pubis. Elle reste utile en cas de fibromes très nombreux, très volumineux ou profondément situés, pour lesquels une suture solide de l'utérus est difficile en cœlioscopie.
Selon la revue Cochrane de Bhave Chittawar et coll. (2014), la cœlioscopie, comparée à la chirurgie ouverte, s'accompagne :
- d'une douleur postopératoire plus faible à 6 et 48 heures ;
- d'un risque de fièvre postopératoire environ divisé par deux (odds ratio 0,44) ;
- d'une hospitalisation plus courte ;
- sans différence démontrée sur la récidive des fibromes.
Les données manquent en revanche pour comparer précisément les risques rares (rupture utérine lors d'une grossesse ultérieure, thrombose). Le choix tient donc compte du nombre, de la taille et de la localisation des fibromes, et de la qualité de la suture utérine attendue.
Qu'est-ce que la morcellation, et pose-t-elle un problème ?
En cœlioscopie, un fibrome de plusieurs centimètres ne peut pas sortir tel quel par une incision de 1 cm. Il faut le fragmenter : c'est la morcellation. Elle peut être réalisée :
- à l'aide d'un morcellateur électrique ;
- ou de façon « protégée », dans un sac étanche introduit dans l'abdomen, pour éviter la dispersion de fragments ;
- ou par une courte incision complémentaire (mini-laparotomie) ou par voie vaginale.
La principale préoccupation est le risque, rare, qu'une tumeur apparemment bénigne soit en réalité un sarcome utérin (tumeur maligne du muscle). Une morcellation non protégée pourrait alors disséminer des cellules malignes dans l'abdomen. C'est pourquoi l'imagerie préopératoire (IRM en cas de doute), l'âge, la ménopause et une croissance rapide sont pris en compte avant de proposer une morcellation, et pourquoi la morcellation en sac est de plus en plus utilisée.
Quel est le risque de saignement, et comment est-il limité ?
Le fibrome est une tumeur très vascularisée : le saignement est le principal risque de la myomectomie, en particulier pour les fibromes volumineux, multiples ou interstitiels.
Plusieurs mesures permettent de le réduire :
- corriger une anémie avant l'intervention (fer, parfois traitement hormonal transitoire pour arrêter les règles) ;
- injection locale de vasoconstricteurs dans le muscle utérin pendant l'opération ;
- acide tranexamique dans certains cas ;
- dans des situations sélectionnées, contrôle temporaire des artères utérines.
Une transfusion peut être nécessaire, rarement pour un fibrome unique, plus souvent pour des fibromes multiples opérés par laparotomie. Exceptionnellement, une hémorragie non contrôlable peut imposer une hystérectomie en cours d'intervention : ce risque fait partie de l'information donnée avant l'opération.
Quelles sont les suites opératoires ?
Repères donnés à titre indicatif, adaptés à chaque patiente en consultation :
| Hystéroscopie | Cœlioscopie | Laparotomie | |
|---|---|---|---|
| Incision | Aucune | 3 à 4 incisions de 5 à 10 mm | Incision de 8 à 12 cm |
| Hospitalisation | Ambulatoire le plus souvent | 2 à 3 jours | 3 à 5 jours |
| Arrêt de travail | 2 à 4 jours | 2 à 4 semaines | 4 à 6 semaines (travail sédentaire), 6 à 8 semaines (travail physique) |
| Saignements après l'opération | Pertes rosées quelques jours | Modérés | Modérés |
| Sport | Immédiat, sauf natation | 1 à 3 semaines | 6 à 12 semaines |
| Rapports | Environ 15 jours | 1 à 2 semaines | 4 à 8 semaines |
| Bains | 15 jours | 4 semaines | 4 semaines |
| Effet sur une future grossesse | Pas de cicatrice du muscle en général | Cicatrice utérine | Cicatrice utérine |
L'intervention peut être réalisée à l'Hôpital privé Geoffroy Saint-Hilaire (Paris 5e), à la Clinique de la Muette (Paris 16e) ou à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine). Les honoraires de l'intervention font l'objet d'un devis préalable.
Après une cœlioscopie ou une laparotomie, la reprise des activités est progressive. La douleur est le plus souvent contrôlée par des antalgiques simples. Une consultation de contrôle a lieu en général 4 à 6 semaines après l'intervention, avec le compte rendu d'analyse du fibrome au microscope.
Peut-on être enceinte après une myomectomie ?
Oui, c'est souvent l'objectif de l'intervention.
Quand envisager une grossesse ? Après une myomectomie qui a ouvert le muscle utérin (types 3 à 7), un délai de cicatrisation est habituellement conseillé avant de concevoir. La durée retenue dépend de l'étendue de la cicatrice : le délai avant une nouvelle grossesse est discuté lors de la consultation post-opératoire. Après une résection hystéroscopique simple, ce délai est en général court.
Faut-il une césarienne ? La cicatrice utérine expose à un risque, rare, de rupture de l'utérus pendant la grossesse ou le travail. Le mode d'accouchement est discuté au cas par cas en fonction du compte rendu opératoire : profondeur de la cicatrice, ouverture ou non de la cavité utérine, nombre de fibromes retirés. Il est donc important de conserver ce compte rendu et de le transmettre à l'équipe qui suivra la grossesse.
Enfin, les fibromes peuvent récidiver après une myomectomie : de nouveaux fibromes peuvent apparaître dans les années qui suivent, d'où l'intérêt d'une surveillance échographique.
Quand consulter en urgence ?
Après une myomectomie, consultez sans attendre ou appelez le 15 en cas de :
- saignement abondant (plus d'une protection par heure) ;
- fièvre supérieure à 38,5 °C ;
- douleur abdominale qui s'aggrave au lieu de diminuer ;
- malaise, essoufflement, douleur ou gonflement d'un mollet ;
- pendant une grossesse ultérieure : douleur abdominale brutale et intense, surtout en cas de cicatrice utérine connue.
Questions fréquentes
Une myomectomie empêche-t-elle les fibromes de revenir ?
Non. Elle retire les fibromes présents, mais l'utérus conserve sa capacité à en former de nouveaux. Le risque de récidive diminue après la ménopause, lorsque les fibromes cessent d'être stimulés par les hormones.
Peut-on retirer plusieurs fibromes en une seule intervention ?
Oui, c'est fréquent. Le nombre et la localisation des fibromes influencent alors le choix de la voie d'abord et le risque de saignement.
La myomectomie se fait-elle sous anesthésie générale ?
Le plus souvent oui pour la cœlioscopie et la laparotomie. L'hystéroscopie peut parfois être réalisée sous anesthésie locorégionale.
Le fibrome est-il analysé après l'opération ?
Oui, systématiquement. L'examen au microscope confirme la nature bénigne du fibrome dans la très grande majorité des cas.
Faut-il un traitement avant l'opération ?
Parfois, pour corriger une anémie ou diminuer le volume du fibrome. Cette décision est individuelle et discutée lors de la consultation préopératoire.
Combien de temps de convalescence après une myomectomie ?
À titre indicatif, l'arrêt de travail est de 2 à 4 jours après une hystéroscopie, de 2 à 4 semaines après une cœlioscopie et de 4 à 8 semaines après une laparotomie selon le métier. La reprise des activités est progressive ; les consignes sont adaptées à chaque patiente en consultation.
Références
- Munro MG, et al. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int J Gynaecol Obstet, 2018. doi:10.1002/ijgo.12666 — PMID 30198563
- Bhave Chittawar P, et al. Minimally invasive surgical techniques versus open myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev, 2014. doi:10.1002/14651858.CD004638.pub3 — PMID 25331441
- Brun JL, et al. [Management of women with abnormal uterine bleeding: Clinical practice guidelines of the French National College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF)]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2022. doi:10.1016/j.gofs.2022.02.078 — PMID 35248756
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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