Synéchies utérines (syndrome d'Asherman) : causes et traitement
En bref
Une synéchie utérine (adhérences dans l'utérus) colle entre elles les parois de l'utérus, le plus souvent après un curetage ou une chirurgie de la cavité ; on parle de syndrome d'Asherman lorsque ces adhérences entraînent des symptômes comme une diminution ou une absence de règles, une infertilité ou des fausses couches. L'hystéroscopie est l'examen le plus fiable pour le diagnostic et permet le traitement, qui consiste à sectionner les adhérences sous contrôle de la vue. Les récidives sont fréquentes, estimées à 30 à 66 % des femmes traitées selon les recommandations internationales AAGL/ESGE, d'où l'importance d'un contrôle de la cavité après l'intervention.
Qu'est-ce qu'une synéchie utérine ?
La cavité de l'utérus est tapissée par l'endomètre, une muqueuse qui comporte une couche superficielle, éliminée à chaque cycle lors des règles, et une couche profonde, dite basale, qui permet sa reconstruction. Lorsque cette couche basale est abîmée, les deux faces de la cavité peuvent cicatriser l'une contre l'autre : c'est la synéchie.
Les adhérences peuvent être :
- fines et peu étendues, comme de simples brides ;
- épaisses et fibreuses, occupant une partie de la cavité ;
- étendues, au point de fermer presque entièrement la cavité ou le col.
Les termes « synéchies » et « syndrome d'Asherman » sont souvent utilisés l'un pour l'autre. Les recommandations AAGL/ESGE réservent le terme de syndrome d'Asherman aux adhérences associées à des symptômes. Des synéchies découvertes par hasard, sans aucune gêne, n'ont pas nécessairement de conséquence.
Quelles sont les causes ?
La cause principale est un traumatisme de l'endomètre, en particulier sur un utérus récemment enceint, période où la muqueuse est très fragile.
| Circonstance | Exemples |
|---|---|
| Geste sur un utérus gravide ou récemment gravide | Aspiration ou curetage après fausse couche ou interruption de grossesse ; curetage pour rétention placentaire ou hémorragie après l'accouchement |
| Chirurgie de la cavité utérine | Résection de fibromes sous-muqueux, surtout multiples ; section de cloison ; myomectomie avec ouverture de la cavité |
| Autres traitements | Embolisation des artères utérines ; sutures de compression de l'utérus pour hémorragie du post-partum |
| Infection | Endométrite (rôle discuté) |
Les recommandations AAGL/ESGE soulignent que le risque varie selon le geste : il est le plus faible après l'ablation d'un polype, qui ne touche que la muqueuse, et le plus élevé après la résection de plusieurs fibromes ou de surfaces qui se font face. Le risque semble aussi plus important lorsque le geste est réalisé « à l'aveugle » (curetage) plutôt que sous contrôle de la vue.
Quels symptômes doivent faire penser à des synéchies ?
Les symptômes apparaissent souvent dans les mois qui suivent le geste en cause :
- règles beaucoup moins abondantes (hypoménorrhée) ou absentes (aménorrhée), alors que le cycle hormonal est normal ;
- douleurs cycliques au moment où les règles devraient survenir, quand le sang ne peut pas s'écouler (hématométrie) ;
- difficulté à concevoir ;
- fausses couches à répétition.
Une absence de règles après un curetage doit faire éliminer d'abord une nouvelle grossesse, puis rechercher des synéchies.
Comment fait-on le diagnostic ?
L'examen gynécologique est le plus souvent normal. Le diagnostic repose sur l'exploration de la cavité.
| Examen | Place selon les recommandations AAGL/ESGE |
|---|---|
| Hystéroscopie diagnostique | Examen le plus fiable : précise la présence, l'étendue et l'aspect des adhérences et l'état de l'endomètre |
| Hystérosalpingographie | Alternative de dépistage ; sensibilité d'environ 75 à 81 %, mais nombreux faux positifs |
| Hystérosonographie | Performance proche de l'hystérosalpingographie |
| Échographie 2D ou 3D | Peut orienter (endomètre fin, interrompu) ; l'échographie 3D est plus informative |
| IRM | Non recommandée en routine pour ce diagnostic |
L'hystéroscopie diagnostique peut être réalisée en consultation, sans anesthésie, avec un instrument de petit calibre, selon les recommandations du CNGOF ; c'est ainsi qu'elle est réalisée au cabinet. Elle permet aussi de classer les synéchies selon leur sévérité, ce qui est utile car le pronostic en dépend.
Faut-il toujours traiter ?
Non. Les synéchies ne mettent pas la vie en danger. Selon les recommandations AAGL/ESGE, un traitement est proposé lorsqu'il existe des symptômes : douleurs, infertilité, fausses couches à répétition, troubles des règles ou rétention de sang dans l'utérus.
Chez une femme qui souhaite une grossesse mais ne souhaite pas d'intervention, une grossesse spontanée reste possible, mais le délai peut être long.
Comment se déroule le traitement ?
Le traitement recommandé est la cure hystéroscopique (ou adhésiolyse) : les adhérences sont sectionnées sous contrôle de la vue, à l'aide de petits ciseaux, de l'extrémité de l'hystéroscope ou d'une énergie électrique ou laser.
Principes du geste :
- il se fait par les voies naturelles, sans incision sur le ventre ;
- les instruments mécaniques (ciseaux) sont souvent privilégiés pour limiter les nouvelles lésions de l'endomètre ;
- les synéchies légères peuvent être traitées en consultation ; les formes étendues nécessitent une anesthésie (le plus souvent générale) et un opérateur expérimenté, et sont traitées à l'Hôpital privé Geoffroy Saint-Hilaire (Paris 5e), à la Clinique de la Muette (Paris 16e) ou à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine) ;
- pour les formes sévères, un guidage par échographie ou par cœlioscopie peut être associé ;
- le curetage « à l'aveugle » n'a plus de place, car il ne permet ni de voir les adhérences ni de protéger l'endomètre restant.
Plus les adhérences sont denses et latérales, plus la section est difficile et plus le risque de perforation de l'utérus est élevé ; les suites habituelles sont décrites dans l'article consacré à l'après-hystéroscopie opératoire.
Comment limiter le risque de récidive ?
La récidive est fréquente : de l'ordre d'une femme sur trois pour les formes légères à modérées, et de deux sur trois pour les formes sévères, selon les recommandations AAGL/ESGE. Plusieurs moyens visent à empêcher les parois de se recoller pendant la cicatrisation :
| Moyen | Principe | Niveau de preuve |
|---|---|---|
| Ballonnet ou sonde intra-utérine | Maintient les parois écartées quelques jours | Réduit les adhérences ; peu de données sur la fertilité |
| Gel d'acide hyaluronique | Film protecteur sur la muqueuse | Réduit les adhérences ; effet sur la grossesse inconnu |
| Traitement par estrogènes | Favorise la repousse de l'endomètre | Peut réduire les récidives |
| Stérilet inerte | Barrière mécanique | Les stérilets au cuivre ou hormonaux ne sont pas recommandés dans cette indication |
Selon une revue Cochrane (preuves de faible qualité), ces traitements anti-adhérences diminuent la présence d'adhérences lors d'une hystéroscopie de contrôle (environ une femme sur neuf traitées évite une récidive) ; aucune étude n'a mesuré leur effet sur les naissances vivantes. Le choix se fait au cas par cas et il est discuté en consultation.
Les traitements par cellules souches ou par médicaments censés améliorer la vascularisation de l'endomètre restent du domaine de la recherche.
Pourquoi une hystéroscopie de contrôle ?
Parce que les récidives sont fréquentes et souvent sans symptôme au début, les recommandations AAGL/ESGE conseillent de vérifier la cavité après le traitement, de préférence par hystéroscopie, en général après deux à trois cycles ; le moment de ce contrôle vous est indiqué lors de la consultation post-opératoire. Si de nouvelles adhérences sont présentes, elles peuvent souvent être sectionnées au cours du même examen, tant qu'elles sont encore fines.
Quelles sont les chances de grossesse après traitement ?
Le pronostic dépend surtout de la sévérité initiale et de la qualité de l'endomètre restant. Les données disponibles sont principalement rétrospectives. Dans une série de 683 femmes avec des synéchies modérées à sévères, rapportée dans les recommandations AAGL/ESGE, 66 % de celles qui cherchaient à concevoir ont obtenu une grossesse, et 61 % de ces grossesses ont abouti à une naissance vivante.
Après traitement de synéchies sévères, la grossesse doit être suivie avec attention : le risque d'anomalie d'insertion du placenta (placenta accreta), de fausse couche et d'accouchement prématuré est plus élevé. Le délai avant une nouvelle grossesse est discuté lors de la consultation post-opératoire.
Comment prévenir les synéchies ?
- Lorsqu'un geste est nécessaire sur un utérus récemment enceint, préférer une technique sous contrôle de la vue au curetage « à l'aveugle ».
- Pour la chirurgie hystéroscopique, limiter l'usage de l'énergie électrique sur l'endomètre sain.
- Après une chirurgie à risque (fibromes multiples, cloison), discuter un moyen anti-adhérences et un contrôle de la cavité.
Questions fréquentes
Peut-on avoir des synéchies sans aucun symptôme ?
Oui. De petites synéchies peuvent être découvertes par hasard lors d'une hystéroscopie. Sans symptôme ni projet de grossesse, elles ne nécessitent pas forcément de traitement.
Les synéchies peuvent-elles disparaître seules ?
Les adhérences fines peuvent parfois céder lors d'une simple hystéroscopie, la distension de la cavité suffisant à les rompre. Les adhérences épaisses ne disparaissent pas spontanément.
Un curetage entraîne-t-il toujours des synéchies ?
Non. La plupart des femmes n'en développent pas. Le risque est plus élevé lorsque le geste est réalisé sur un utérus récemment enceint et « à l'aveugle ».
Faut-il plusieurs interventions ?
Pour les formes légères, une seule intervention suffit souvent. Pour les formes sévères, plusieurs hystéroscopies peuvent être nécessaires pour obtenir une cavité normale.
La FIV est-elle une solution si les synéchies récidivent ?
La FIV ne contourne pas le problème, car l'embryon doit s'implanter dans l'endomètre. L'objectif est donc d'abord de restaurer une cavité et un endomètre de bonne qualité.
Peut-on tomber enceinte avec une synéchie utérine ?
Oui, une grossesse spontanée reste possible, mais le délai peut être long. Après traitement, dans une série de 683 femmes avec des synéchies modérées à sévères rapportée par les recommandations AAGL/ESGE, 66 % de celles qui cherchaient à concevoir ont obtenu une grossesse. Le délai avant une nouvelle grossesse est discuté lors de la consultation post-opératoire.
Références
- AAGL Elevating Gynecologic Surgery. AAGL practice report: practice guidelines on intrauterine adhesions developed in collaboration with the European Society of Gynaecological Endoscopy (ESGE). Gynecological Surgery, 2017. doi:10.1186/s10397-017-1007-3 — PMID 28603474
- Bosteels J, et al. Anti-adhesion therapy following operative hysteroscopy for treatment of female subfertility. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2017. doi:10.1002/14651858.CD011110.pub3 — PMID 29178172
- Deffieux X, et al. Hysteroscopy: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 2014. doi:10.1016/j.ejogrb.2014.04.026 — PMID 24835861
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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