Saignements au 2e et au 3e trimestre de grossesse : causes et urgences

Pourquoi un saignement au 2e ou au 3e trimestre est-il une urgence ?

Après 14 semaines d'aménorrhée (SA), un saignement par le vagin n'est jamais anodin tant que sa cause n'est pas connue. Il peut venir du placenta et menacer, parfois en quelques minutes, la mère comme le bébé. Seul un examen en maternité permet de faire la différence. C'est l'une des situations pour lesquelles il est utile de connaître à l'avance la maternité de votre accouchement à Paris et son accès aux urgences.

Les saignements du 1er trimestre relèvent d'autres causes (fausse couche, grossesse extra-utérine) ; ils sont traités dans l'article consacré aux saignements du premier trimestre.

Quelles sont les causes possibles ?

Le tableau ci-dessous résume les principales causes et leurs signes habituels. Ces repères aident à comprendre, pas à faire un diagnostic seule : seule l'évaluation en maternité le permet.

Le placenta prævia est souvent connu avant tout saignement grâce à l'échographie du 2e trimestre, qui repère un placenta bas inséré. Une échographie de contrôle est alors programmée au 3e trimestre (vers 32 SA), car le placenta « remonte » souvent avec la croissance de l'utérus.

L'hématome rétroplacentaire touche environ 0,4 à 1 % des grossesses. Il est favorisé par l'hypertension et la prééclampsie, le tabac, la cocaïne, un traumatisme abdominal (accident, chute, coup) et un antécédent d'hématome.

Que faire si vous saignez pendant la grossesse ?

• Ne pas attendre que le saignement s'arrête : rendez-vous aux urgences de la maternité où vous êtes suivie, ou la plus proche.
• Ne pas conduire vous-même. Si le saignement est abondant, si vous avez mal ou si vous vous sentez mal, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.
• Ne mettez pas de tampon, ne faites pas de toilette vaginale et évitez les rapports sexuels.
• Notez l'heure du début, l'abondance (nombre de protections), la couleur du sang, la présence de douleurs ou de contractions et les mouvements du bébé.
• Apportez votre dossier de grossesse, en particulier les comptes rendus d'échographie et votre carte de groupe sanguin.

Quand aller en urgence à la maternité ?

Tout saignement après le 1er trimestre justifie une consultation le jour même. Appelez le 15 ou le 112 sans attendre si le saignement s'accompagne de :

• sang abondant, qui coule ou remplit une protection en moins d'une heure ;
• douleur brutale et permanente du ventre, ventre dur comme du bois ;
• malaise, pâleur, sueurs, cœur qui bat vite, sensation d'évanouissement ;
• diminution ou arrêt des mouvements du bébé ;
• maux de tête intenses ou troubles visuels, qui orientent vers une prééclampsie associée ;
• saignement après un choc sur le ventre, même léger en apparence.

Comment se passe l'examen aux urgences ?

L'équipe a trois objectifs : vérifier que vous supportez bien le saignement, s'assurer que le bébé va bien, et trouver la cause.

• Pour vous : pouls, tension, état général, bilan sanguin (numération, coagulation, groupe sanguin et recherche d'agglutinines irrégulières).
• Pour le bébé : enregistrement du rythme cardiaque (monitoring) et échographie.
• Pour la cause : l'échographie localise le placenta. En cas de placenta prævia connu ou suspecté, le toucher vaginal est évité. Un examen au spéculum permet de voir si le sang vient du col ou du vagin.

Si votre groupe sanguin est rhésus négatif, une injection d'immunoglobulines anti-D est réalisée dans les 72 heures suivant le saignement, pour éviter une immunisation contre les globules rouges du bébé. Un test de Kleihauer, réalisé sur une prise de sang de la mère, estime la quantité de sang fœtal passée dans votre circulation et permet d'adapter la dose.

Quels sont les traitements possibles ?

Placenta prævia

• Hospitalisation et surveillance de la mère et du bébé ; préparation à une éventuelle transfusion.
• Avant 34 SA, si une naissance prématurée paraît possible : corticoïdes pour accélérer la maturation des poumons du bébé, et parfois un traitement pour calmer les contractions.
• Après l'arrêt du saignement, un retour à domicile peut être discuté au cas par cas, avec des consignes strictes et un accès rapide à la maternité.
• Accouchement : césarienne programmée si le placenta recouvre le col ; voie basse parfois possible si le placenta est bas sans le recouvrir, selon la distance mesurée à l'échographie. En cas d'hémorragie importante, une césarienne en urgence peut être nécessaire quel que soit le terme.
• Après une césarienne antérieure, l'équipe recherche un placenta accreta (placenta anormalement accroché à la paroi de l'utérus), qui demande une organisation spécifique.

Hématome rétroplacentaire

• C'est une urgence absolue. L'équipe corrige la perte de sang et les troubles de la coagulation qui peuvent l'accompagner.
• Si le bébé est vivant, la naissance a le plus souvent lieu rapidement par césarienne.
• Si le bébé est malheureusement décédé, un accouchement par voie basse est en général privilégié, sous surveillance intensive, pour protéger la mère d'une chirurgie dans un contexte de troubles de la coagulation. L'équipe vous accompagne alors aussi sur le plan psychologique ; voir notre article sur les pertes fœtales et la mort fœtale in utero.

Autres causes

Une lésion du col ou une infection est traitée selon sa nature. Un début de travail prématuré est pris en charge en fonction du terme.

Peut-on prévenir ces saignements ?

On ne peut pas toujours les éviter, mais certaines mesures réduisent les risques :

• arrêter le tabac et toute consommation de drogue ;
• suivre et traiter une hypertension artérielle ;
• porter la ceinture de sécurité sous le ventre, sur les hanches, et consulter après tout choc abdominal ;
• en cas de placenta bas inséré connu : suivre les consignes données (rapports sexuels, efforts, déplacements) et ne jamais minimiser un saignement ;
• réaliser les échographies recommandées, qui permettent d'anticiper la situation du placenta.

Les patientes suivies au cabinet accouchent à la Maternité Sainte-Félicité (Paris 15e) ou à la Clinique Sainte-Thérèse (Paris 17e). En cas de saignement, rendez-vous aux urgences de la maternité où vous êtes inscrite ; en cas d'urgence vitale, appelez le 15 ou le 112.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.