Césarienne : indications, déroulement et suites opératoires
En bref
La césarienne permet la naissance par une incision de l’abdomen et de l’utérus, le plus souvent sous rachianesthésie ou péridurale, ce qui permet à la mère d’être éveillée. Elle est programmée lorsque la voie basse présente plus de risques que de bénéfices (placenta recouvrant le col, trois césariennes antérieures ou plus, cicatrice sur le corps de l’utérus), ou décidée en urgence pendant le travail. Après une césarienne, un accouchement par voie basse reste possible dans la plupart des cas.
Qu’est-ce qu’une césarienne ?
La césarienne est une intervention chirurgicale réalisée par un gynécologue-obstétricien au bloc opératoire. Le bébé naît par une incision horizontale, basse, juste au-dessus du pubis, puis une incision de la partie basse de l’utérus. Elle se fait le plus souvent sous anesthésie locorégionale : vous êtes éveillée et pouvez voir votre enfant dès sa naissance.
On distingue la césarienne programmée, décidée pendant la grossesse, et la césarienne non programmée, décidée pendant le travail, parfois en urgence. Pour l’organisation globale de la naissance, voir accouchement à Paris.
Dans quels cas une césarienne est-elle programmée ?
La décision repose sur une évaluation du rapport bénéfice-risque, partagée avec vous, idéalement au cours du 8e mois.
| Situation | Conduite habituelle |
|---|---|
| Une césarienne antérieure | Voie basse possible et à privilégier dans la plupart des cas selon le CNGOF ; décision partagée |
| Trois césariennes ou plus, ou cicatrice sur le corps de l’utérus | Césarienne programmée recommandée |
| Présentation du siège | Le siège seul n’est pas une indication de césarienne selon la HAS. Une version par manœuvre externe (retournement du bébé par l’extérieur du ventre) est proposée ; césarienne si le bassin est défavorable ou si la tête du bébé reste défléchie, sinon décision au cas par cas |
| Placenta recouvrant le col (placenta prævia) | Césarienne programmée |
| Poids fœtal estimé très élevé | Sans diabète : césarienne programmée recommandée à partir de 5 000 g, décision au cas par cas entre 4 500 et 5 000 g. Avec un diabète : à partir de 4 500 g. Avec un utérus cicatriciel : à partir de 4 500 g, surtout sans accouchement par voie basse antérieur |
| Jumeaux | Premier jumeau tête en bas : pas d’indication de césarienne en soi ; premier jumeau en siège : décision au cas par cas |
| Herpès génital : primo-infection après 35 SA | Césarienne programmée recommandée ; une récurrence pendant la grossesse n’en est pas une indication |
| Certaines maladies maternelles ou malformations fœtales | Décision avec l’équipe spécialisée |
La radiopelvimétrie n’est pas utile pour décider d’une tentative de voie basse après césarienne, selon le CNGOF. Sauf situation particulière, une césarienne programmée n’est pas réalisée avant 39 SA, pour limiter les difficultés respiratoires transitoires du nouveau-né.
Pourquoi une césarienne peut-elle être décidée en urgence ?
Pendant le travail, une césarienne est décidée lorsque la poursuite de la voie basse fait courir un risque à la mère ou au bébé :
- anomalies du rythme cardiaque du bébé faisant craindre un manque d’oxygène ;
- stagnation du travail : col qui ne se dilate plus ou bébé qui ne descend pas malgré de bonnes contractions ;
- échec du déclenchement ;
- procidence du cordon (le cordon glisse devant la tête) ;
- hématome rétroplacentaire ou hémorragie importante ;
- rupture ou menace de rupture d’un utérus cicatriciel ;
- lésions d’herpès génital au début du travail, selon le type d’épisode.
Le délai entre la décision et la naissance est adapté au degré d’urgence. En cas d’urgence vitale, une anesthésie générale peut être nécessaire.
Comment se déroule une césarienne ?
- Préparation : consultation d’anesthésie au préalable pour une césarienne programmée ; à jeun selon les consignes ; pose d’une perfusion et d’une sonde urinaire ; antibiotique préventif.
- Anesthésie : rachianesthésie le plus souvent, ou complément de la péridurale déjà en place pendant le travail. L’anesthésie générale est réservée aux contre-indications et à certaines urgences.
- Intervention : incision de la peau, ouverture des plans de la paroi, incision transversale du bas de l’utérus, naissance du bébé en quelques minutes, puis extraction du placenta et fermeture plan par plan. Un champ stérile vous sépare du site opératoire.
- Accueil du bébé : le peau à peau peut souvent commencer au bloc si l’état de chacun le permet.
- Surveillance en salle de réveil pendant les premières heures, puis retour en chambre.
Le Dr Kadoch accouche à la Maternité Sainte-Félicité (Paris 15e) et à la Clinique Sainte-Thérèse (Paris 17e) ; la présence du conjoint est possible.
Comment se passent les suites opératoires ?
- Douleur : plus marquée les premiers jours ; elle est traitée par une association d’antalgiques, de préférence par voie orale. Ces traitements sont compatibles avec l’allaitement.
- Lever et alimentation : précoces, souvent dès les premières heures, pour favoriser la récupération et limiter le risque de phlébite.
- Prévention de la phlébite : le CNGOF recommande des bas de contention dès le jour de la césarienne et pendant au moins 7 jours, associés selon vos facteurs de risque à des injections d’anticoagulant.
- Allaitement : tout à fait possible ; l’équipe vous aide à trouver une position confortable qui épargne la cicatrice.
- Cicatrice : à garder propre et sèche ; les fils ou agrafes sont, selon le cas, résorbables ou retirés après quelques jours.
- Retour à domicile : séjour en maternité en général de 72 à 96 heures après un accouchement par voie basse (HAS 2014), 3 à 5 nuits après une césarienne (voir Accouchement à Paris). Évitez de porter des charges lourdes pendant quelques semaines ; la conduite reprend quand vous pouvez freiner sans douleur.
- Contraception : à mettre en place au plus tard 21 jours après la naissance ; voir la contraception après un enfant.
Quels sont les bénéfices et les risques ?
La césarienne protège la mère et l’enfant lorsque la voie basse serait dangereuse. Elle n’est pas pour autant sans risque.
Risques pendant l’intervention
- hémorragie, parfois avec transfusion, gestes pour arrêter le saignement et, très rarement, ablation de l’utérus ;
- plaie exceptionnelle de la vessie, de l’intestin, d’un uretère ou d’un vaisseau.
Risques après l’intervention
- infection de la cicatrice, de l’utérus ou des urines ;
- hématome de la paroi ;
- phlébite et embolie pulmonaire, d’où la prévention systématique.
Conséquences pour les grossesses suivantes
Après une césarienne, les grossesses suivantes exposent davantage à la rupture de l’utérus, et aux anomalies d’insertion du placenta (placenta accreta) ; selon le CNGOF, les complications maternelles augmentent avec le nombre de césariennes. C’est l’une des raisons pour lesquelles la voie basse est encouragée lorsqu’elle est possible.
Peut-on accoucher par voie basse après une césarienne ?
Oui, dans la plupart des cas. Selon le CNGOF, après une césarienne, les complications maternelles sont rares et comparables entre une tentative de voie basse et une césarienne programmée ; le rapport bénéfice-risque est le plus souvent favorable à la tentative de voie basse. Elle est particulièrement encouragée si vous avez déjà accouché par voie basse, ou si le travail démarre spontanément.
- Le risque de rupture utérine est plus élevé pendant le travail et augmente en cas de déclenchement : environ 1 % avec l’ocytocine et 2 % avec les prostaglandines vaginales selon le CNGOF. Le misoprostol n’est pas recommandé dans ce contexte.
- La décision est partagée avec vous, en tenant compte de vos facteurs de risque. Si, après information et réflexion, vous préférez une nouvelle césarienne, votre choix doit être respecté.
Pour la suite du parcours, voir l’accouchement par voie basse.
Quand consulter rapidement après une césarienne ?
Contactez sans attendre la maternité ou rendez-vous aux urgences de la maternité en cas de :
- fièvre supérieure à 38 °C ;
- cicatrice rouge, chaude, gonflée, qui suinte ou s’ouvre ;
- douleur abdominale qui augmente, pertes malodorantes ;
- saignements abondants ou caillots volumineux ;
- brûlures en urinant ;
- douleur ou gonflement d’un mollet, essoufflement, douleur thoracique.
En cas d’essoufflement brutal, de malaise ou d’hémorragie, appelez le 15 ou le 112. Voir aussi fièvre après l’accouchement.
Questions fréquentes
Peut-on demander une césarienne sans raison médicale ?
Selon la HAS, la demande n’est pas à elle seule une indication : ses raisons sont discutées et notées dans le dossier. En cas de peur de l’accouchement, un accompagnement personnalisé et une information sur la prise en charge de la douleur sont proposés. Un médecin peut refuser de pratiquer une césarienne sans raison médicale ; il doit alors vous orienter vers un confrère.
Combien de césariennes peut-on avoir ?
Il n’y a pas de limite fixe, mais les complications augmentent à chaque césarienne. À partir de trois césariennes, une nouvelle césarienne programmée est recommandée pour l’accouchement suivant.
Quel délai entre une césarienne et une nouvelle grossesse ?
Il n’existe pas de délai obligatoire. Des grossesses rapprochées comportent davantage de risques ; le moment d’une nouvelle grossesse se discute avec votre gynécologue, qui pourra aussi vous conseiller une contraception en attendant.
Le peau à peau est-il possible après une césarienne ?
Oui, le plus souvent, dès le bloc opératoire ou en salle de réveil, si votre état et celui du bébé le permettent.
Combien de temps de repos après une césarienne ?
Vous bénéficiez du congé maternité. À titre indicatif, le sport reprend en général vers 2 mois après la naissance, et les rapports lorsque les saignements sont terminés et que la cicatrice est indolore, souvent 4 à 6 semaines après. Ces repères sont adaptés à votre situation lors de la consultation postnatale.
Combien coûte une césarienne ?
Les honoraires d’un accouchement, qu’il ait lieu par voie basse ou par césarienne, font l’objet d’un devis préalable remis en consultation.
Références
- Haute Autorité de santé (HAS). Indications de la césarienne programmée à terme. Recommandation de bonne pratique, janvier 2012. has-sante.fr
- Sentilhes L, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.05.015 — PMID 23810846
- Sénat MV, et al. Postpartum practice: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016. doi:10.1016/j.ejogrb.2016.04.032 — PMID 27155443
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
Une question sur votre situation ?Consultation au cabinet ou en téléconsultation, délai moyen d'une semaine à 10 jours.
Prendre rendez-vousArticle d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.