Ostéoporose après la ménopause : prévention et dépistage

Pourquoi la ménopause fragilise-t-elle les os ?

L'os est un tissu vivant, renouvelé en permanence. Les œstrogènes freinent sa destruction. À la ménopause, leur effondrement déséquilibre ce renouvellement : l'os se détruit plus vite qu'il ne se reconstruit.

Selon les recommandations du CNGOF et du GEMVi, cette perte osseuse est maximale dans les premières années qui suivent la ménopause. Elle diminue la densité minérale osseuse et altère la microarchitecture de l'os, qui devient plus fragile.

L'ostéoporose ne fait pas mal tant qu'il n'y a pas de fracture. Elle est souvent découverte à l'occasion d'une fracture survenue après un traumatisme minime, comme une chute de sa hauteur : poignet, vertèbre, col du fémur. Les fractures vertébrales peuvent passer inaperçues et se manifester seulement par une perte de taille ou un dos qui s'arrondit.

Quels sont les facteurs de risque d'ostéoporose ?

Le risque dépend de la densité osseuse, mais aussi de facteurs cliniques :

• âge ;
• antécédent personnel de fracture survenue après un traumatisme minime ;
• fracture de la hanche chez un parent du premier degré ;
• ménopause précoce, en particulier avant 40 ans ;
• faible poids (indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m²) ;
• corticothérapie prolongée ;
• tabac, consommation excessive d'alcool ;
• certaines maladies (hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, rhumatismes inflammatoires, maladies digestives avec malabsorption) et certains traitements (hormonothérapie de cancer du sein par anti-aromatase) ;
• risque de chute (troubles de l'équilibre, de la vue, sédentarité).

Qu'est-ce que l'ostéodensitométrie et qui doit la faire ?

L'ostéodensitométrie (ou densitométrie osseuse, DXA) mesure la densité minérale osseuse au niveau de la colonne lombaire et de la hanche. C'est un examen rapide, indolore, peu irradiant, réalisé allongée, sans injection.

Le résultat est exprimé sous forme de T-score, qui compare la densité osseuse à celle d'une femme adulte jeune :

Quand est-elle remboursée ?

Selon l'Assurance maladie (ameli.fr), une première ostéodensitométrie est prise en charge, sur prescription :

• dans la population générale : en cas de fracture survenue sans traumatisme important, ou de maladie ou traitement favorisant l'ostéoporose (corticothérapie prolongée, hyperparathyroïdie, etc.) ;
• chez la femme ménopausée, en présence d'au moins un facteur de risque : fracture du col du fémur chez un parent du premier degré, indice de masse corporelle inférieur à 19 kg/m², ménopause avant 40 ans, corticothérapie d'au moins trois mois.

Un second examen est pris en charge dans certaines situations, notamment à l'arrêt d'un traitement contre l'ostéoporose, ou 3 à 5 ans après un premier examen normal si de nouveaux facteurs de risque sont apparus.

Et au début de la ménopause, sans facteur de risque ?

Selon le CNGOF et le GEMVi, l'ostéodensitométrie peut être proposée au cas par cas en début de ménopause, lorsque son résultat est susceptible de modifier la prise en charge, notamment la décision de débuter un traitement hormonal.

L'indication de l'ostéodensitométrie est discutée lors de la consultation au cabinet ; l'examen est réalisé dans un centre d'imagerie.

Le score FRAX est-il utile ?

Le FRAX est un outil en ligne qui estime la probabilité de fracture à dix ans à partir de l'âge, du poids, des antécédents et, si elle est connue, de la densité osseuse. Il est utilisé pour aider à décider d'un traitement chez certaines femmes plus âgées.

En revanche, les recommandations du CNGOF et du GEMVi soulignent qu'en début de ménopause, les facteurs de risque cliniques, seuls ou combinés dans le FRAX, ne permettent pas de prédire de façon fiable les fractures ni l'ostéoporose. Chez une femme récemment ménopausée, la mesure de la densité osseuse reste l'examen à privilégier.

Comment prévenir l'ostéoporose après la ménopause ?

L'activité physique

Les recommandations françaises de 2021 indiquent que les exercices combinant des activités en charge avec impacts (marche rapide, montée d'escaliers, sauts adaptés, danse) et du renforcement musculaire sont les plus efficaces pour maintenir ou améliorer la densité osseuse et prévenir les fractures. L'effet apparaît après au moins 12 semaines de pratique et ne se maintient que si l'activité est poursuivie. Réduire le temps passé assise est bénéfique, quel que soit le niveau d'activité.

L'activité physique améliore aussi l'équilibre et la force musculaire, ce qui réduit le risque de chute.

Le calcium et la vitamine D

Selon la HAS, il faut d'abord corriger une éventuelle carence en calcium ou en vitamine D, par l'alimentation et, si besoin, par une supplémentation. Les produits laitiers, certaines eaux minérales riches en calcium, les légumes verts et les fruits à coque contribuent aux apports en calcium. La vitamine D est produite par la peau exposée au soleil ; une supplémentation est souvent proposée, en particulier en hiver ou en cas d'exposition insuffisante.

Les autres mesures

• Arrêt du tabac, modération de l'alcool.
• Maintien d'un poids suffisant.
• Prévention des chutes : éclairage, suppression des tapis glissants, correction de la vue, vigilance avec les somnifères.

Quelle est la place du traitement hormonal de la ménopause ?

Selon le CNGOF et le GEMVi, le traitement hormonal de la ménopause (THM) prévient la perte osseuse et la dégradation de la microarchitecture en début de ménopause. Il réduit le risque de fracture de 20 à 40 % à tous les sites, quel que soit le niveau de risque de départ, avec un effet qui dépend de la dose d'œstrogène.

Lorsqu'il est prescrit pour prévenir l'ostéoporose chez une femme à risque, une nouvelle ostéodensitométrie est conseillée après deux ans de traitement, sur le même appareil, pour vérifier l'absence de perte osseuse significative.

À l'arrêt du THM, la perte osseuse reprend de façon transitoire ; le risque de fracture rejoint en 2 à 5 ans celui d'une femme non traitée du même âge. C'est pourquoi une ostéodensitométrie est recommandée à l'arrêt du traitement, afin de discuter si besoin d'un relais par un autre traitement.

La décision de débuter un THM repose sur l'ensemble du rapport bénéfice/risque (symptômes, risque cardiovasculaire, risque de cancer du sein), discuté individuellement.

Quels sont les autres traitements de l'ostéoporose ?

Selon la HAS, un traitement médicamenteux contre l'ostéoporose n'est indiqué que lorsque le risque de fracture est élevé. Une densité osseuse un peu basse, isolée, ne suffit pas à justifier un traitement.

Ces traitements sont le plus souvent prescrits ou coordonnés avec un rhumatologue.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.