Traitement hormonal de la ménopause (THS) : est-ce vraiment nécessaire ?
En bref
Le traitement hormonal de la ménopause (THM, souvent appelé THS) n'est pas nécessaire pour toutes les femmes : il est indiqué quand les bouffées de chaleur et les autres symptômes altèrent la qualité de vie, et parfois pour prévenir l'ostéoporose chez une femme à risque. C'est le traitement le plus efficace des bouffées de chaleur. Débuté avant 60 ans ou dans les 10 ans suivant la ménopause, sans contre-indication et avec une association estradiol cutané et progestérone, son rapport bénéfice-risque est le plus favorable ; il est réévalué chaque année.
Qu'est-ce que le traitement hormonal de la ménopause ?
Le traitement hormonal de la ménopause (THM, souvent appelé THS pour « traitement hormonal substitutif ») compense en partie la chute des hormones produites par les ovaires. Il associe :
- un œstrogène, qui soulage les symptômes ; en France, il s'agit le plus souvent d'estradiol, l'hormone naturelle, appliqué sur la peau (gel ou patch) ou pris par la bouche ;
- un progestatif, indispensable chez la femme qui a encore son utérus, pour protéger l'endomètre du risque de cancer ; on privilégie la progestérone naturelle ou la dydrogestérone.
Une femme qui n'a plus d'utérus (après hystérectomie) peut recevoir un œstrogène seul. Les risques liés aux cancers hormono-dépendants sont discutés plus bas ; notre page de cancérologie gynécologique présente la prise en charge de ces cancers.
Le THS est-il nécessaire pour toutes les femmes ménopausées ?
Non. La ménopause est une étape physiologique, pas une maladie. Beaucoup de femmes ont des symptômes modérés et n'ont pas besoin d'hormones. Le traitement se discute dans trois situations :
- Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes gênantes, souvent avec troubles du sommeil, irritabilité, douleurs articulaires : c'est l'indication principale. Le THS en est le traitement le plus efficace.
- Prévention de l'ostéoporose chez une femme en début de ménopause ayant un risque de fracture augmenté (densité osseuse basse, antécédents), en particulier si elle a aussi des symptômes. Selon les recommandations françaises, le THS réduit de 20 à 40 % le risque de fracture.
- Insuffisance ovarienne prématurée (ménopause avant 40 ans) : le traitement est alors généralement conseillé jusqu'à l'âge habituel de la ménopause, pour protéger les os et le système cardiovasculaire.
La sécheresse vaginale isolée relève plutôt d'un traitement local, sans THS par voie générale.
Quels sont les bénéfices et les risques du THS ?
| Domaine | Effet du traitement | Ce qui modifie le risque |
|---|---|---|
| Bouffées de chaleur, sommeil | Nette amélioration ; traitement le plus efficace | Dose adaptée aux symptômes |
| Os | Prévient la perte osseuse ; risque de fracture réduit de 20 à 40 % | Effet qui disparaît en 2 à 5 ans après l'arrêt |
| Cancer du sein | Risque légèrement augmenté, surtout avec l'association œstrogène et progestatif et avec la durée | Progestérone naturelle ou dydrogestérone : surrisque probablement limité pour une durée inférieure à 5 à 7 ans |
| Cancer de l'endomètre | Augmenté si un œstrogène est donné seul à une femme qui a son utérus | Supprimé par l'association d'un progestatif adapté |
| Phlébite, embolie pulmonaire | Risque augmenté avec les œstrogènes par voie orale | Estradiol par voie cutanée : risque moindre qu'avec la voie orale |
| Accident vasculaire cérébral, infarctus | AVC ischémique augmenté avec la voie orale ; risque coronarien non augmenté si début avant 60 ans ou dans les 10 ans | Âge au début du traitement, facteurs de risque, voie d'administration |
Sources : recommandations CNGOF et GEMVi 2021, position de la NAMS 2022. Ces risques sont exprimés en valeur relative : pour une femme donnée, le risque absolu dépend de son âge et de ses antécédents.
Gel, patch ou comprimé : quelle forme choisir ?
Le choix de la forme n'est pas qu'une question de confort : il influence les risques.
- Estradiol par voie cutanée (gel appliqué sur la peau, patch) : il évite le premier passage par le foie. Les recommandations françaises le privilégient, car il n'augmente pas le risque de phlébite et d'embolie pulmonaire, contrairement à la voie orale. Il convient particulièrement aux femmes en surpoids, fumeuses anciennes ou ayant des facteurs de risque vasculaire.
- Estradiol par voie orale : simple d'utilisation, il reste possible chez une femme sans facteur de risque thrombo-embolique ou cardiovasculaire.
- Progestatif : la progestérone naturelle micronisée, prise le soir, ou la dydrogestérone sont préférées, en continu ou une partie du mois. Le schéma « séquentiel » entraîne des saignements de type règles ; le schéma « continu » vise l'absence de saignement.
La dose est ajustée aux symptômes : on recherche la dose qui soulage, puis on la réévalue. Les doses et schémas sont discutés en consultation, selon votre situation.
Qui ne peut pas prendre de THS ?
Contre-indications principales
- cancer du sein, actuel ou passé ;
- cancer de l'endomètre ou autre cancer hormono-dépendant ;
- saignement génital non expliqué, à explorer d'abord ;
- antécédent d'infarctus, d'AVC ou de maladie coronarienne ;
- maladie grave et évolutive du foie ;
- phlébite ou embolie pulmonaire, ou thrombophilie : la voie orale est contre-indiquée ; la voie cutanée se discute au cas par cas avec un avis spécialisé.
Comment se décide et se suit le traitement ?
Avant de commencer
- Entretien sur les symptômes, les attentes, les antécédents personnels et familiaux (cancers, thromboses, maladies cardiovasculaires).
- Examen clinique avec pression artérielle, poids et examen des seins.
- Mise à jour du dépistage : mammographie et frottis selon l'âge ; bilan lipidique et glycémie selon le contexte ; densitométrie osseuse si le traitement vise la prévention de l'ostéoporose.
Aucun dosage hormonal n'est nécessaire pour diagnostiquer la ménopause chez une femme de plus de 45 ans sans règles depuis 12 mois.
Pendant le traitement
- Consultation à 3 à 6 mois pour juger de l'efficacité et de la tolérance (tension des seins, saignements), puis une fois par an.
- Réévaluation annuelle de la poursuite : il n'y a pas de durée maximale fixée, mais la balance bénéfice-risque évolue avec l'âge et la durée.
- Tout saignement inattendu sous traitement est signalé et exploré (voir saignements après la ménopause).
À l'arrêt, une diminution progressive est souvent proposée ; les bouffées de chaleur peuvent réapparaître chez certaines femmes.
Quelles alternatives si l'on ne veut pas ou ne peut pas prendre d'hormones ?
Des traitements non hormonaux, médicamenteux ou non, réduisent les bouffées de chaleur, avec une efficacité moindre que le THS. Ils sont détaillés dans notre article bouffées de chaleur : que faire si l'on craint les hormones.
Pour les os : activité physique régulière, apports suffisants en calcium et vitamine D, arrêt du tabac, et traitements spécifiques de l'ostéoporose si la densité osseuse l'impose.
Quand consulter rapidement ?
Sous traitement hormonal, consultez rapidement en cas de saignement inattendu, de grosseur dans un sein ou d'écoulement du mamelon. Appelez le 15 ou le 112 en cas de :
- douleur, gonflement et chaleur d'un mollet (suspicion de phlébite) ;
- essoufflement brutal ou douleur thoracique ;
- faiblesse ou engourdissement d'un côté du corps, difficulté à parler, trouble brutal de la vision (suspicion d'AVC).
Questions fréquentes
Le THS fait-il grossir ?
Les études ne montrent pas de prise de poids due au traitement lui-même. La prise de poids fréquente à la ménopause est liée à l'âge, à la baisse d'activité et à la redistribution des graisses.
Combien de temps peut-on prendre un THS ?
Il n'existe pas de durée maximale fixe. La poursuite est réévaluée chaque année en fonction des symptômes, de l'âge, des facteurs de risque et des souhaits de la patiente.
Les hormones « bio-identiques » sont-elles plus sûres ?
En France, le traitement utilise déjà l'estradiol et la progestérone naturelle, identiques aux hormones produites par les ovaires. Les préparations magistrales non contrôlées n'ont pas démontré de sécurité supérieure.
Peut-on commencer un THS après 60 ans ?
C'est possible mais le rapport bénéfice-risque est moins favorable lorsque le traitement débute après 60 ans ou plus de 10 ans après la ménopause, en raison d'un risque cardiovasculaire et thrombo-embolique plus élevé. La décision est individualisée.
Références
- Gosset A, et al. — [Menopause hormone treatment in practice. Postmenopausal women management: CNGOF and GEMVi clinical practice guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2021 — doi:10.1016/j.gofs.2021.03.019 — PMID 33757922
- Pouillès JM, et al. — [Menopause, menopause hormone therapy and osteoporosis. Postmenopausal women management: CNGOF and GEMVi clinical practice guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2021 — doi:10.1016/j.gofs.2021.03.015 — PMID 33753297
- The North American Menopause Society — The 2022 hormone therapy position statement of The North American Menopause Society. Menopause, 2022 — doi:10.1097/GME.0000000000002028 — PMID 35797481
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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