Délivrance et hémorragie de la délivrance : ce qu'il faut savoir
En bref
L'hémorragie de la délivrance (hémorragie du post-partum) est une perte de sang d'au moins 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance ; elle est sévère à partir de 1 000 ml. La délivrance est l'expulsion du placenta et des membranes, le plus souvent dans les 30 minutes qui suivent la naissance. Une injection préventive d'ocytocine est recommandée à toutes les femmes, quel que soit le mode d'accouchement, pour en réduire le risque.
Qu'est-ce que la délivrance ?
La délivrance est la troisième et dernière étape de l'accouchement, après la dilatation du col et la naissance du bébé. Elle correspond au décollement puis à l'expulsion du placenta et des membranes qui entouraient le bébé. Pour situer cette étape dans l'ensemble de la naissance, consultez la page Accouchement à Paris.
Elle se fait en trois temps :
- Le décollement : quelques minutes après la naissance, l'utérus se contracte de nouveau et le placenta se sépare de la paroi utérine.
- L'expulsion : le placenta descend dans le vagin et sort, souvent aidé par une légère poussée.
- La rétraction de l'utérus : l'utérus se contracte fortement et devient dur, en forme de « globe ». Ses fibres musculaires serrent les vaisseaux qui alimentaient le placenta : c'est le mécanisme naturel qui arrête le saignement.
La sage-femme ou le médecin examine ensuite le placenta pour vérifier qu'il est complet, puis contrôle le périnée et le vagin à la recherche d'une déchirure.
Combien de temps dure une délivrance normale ?
Le plus souvent, le placenta sort dans les 30 minutes qui suivent la naissance. Les recommandations françaises de la HAS sur l'accouchement normal (2017) précisent la conduite à tenir lorsque le placenta ne se décolle pas. En l'absence de saignement, une délivrance artificielle est réalisée entre 30 et 60 minutes après la naissance. Le médecin ou la sage-femme décolle alors le placenta à la main, sous anesthésie (péridurale déjà en place ou anesthésie générale brève). En cas de saignement, ce geste est fait sans attendre.
Après la délivrance, vous restez environ deux heures en salle de naissance ou à proximité. Pendant ce temps, l'équipe surveille régulièrement la fermeté de l'utérus, la quantité de saignement, votre pouls et votre tension.
Qu'est-ce qu'une hémorragie de la délivrance ?
Le CNGOF définit l'hémorragie du post-partum comme une perte sanguine d'au moins 500 ml dans les 24 heures qui suivent la naissance. Elle est dite sévère à partir de 1 000 ml. Cette définition vaut après un accouchement par voie basse comme après une césarienne. C'est l'une des premières causes de mortalité maternelle dans le monde, et une cause importante de complications graves en France.
Quelles en sont les causes ?
| Cause | Mécanisme |
|---|---|
| Atonie utérine | L'utérus ne se contracte pas assez après la délivrance : c'est la cause la plus fréquente. |
| Rétention placentaire | Le placenta, ou un fragment, reste dans l'utérus et l'empêche de se rétracter. |
| Lésions des voies génitales | Déchirure du col, du vagin ou du périnée, ou hématome. |
| Troubles de la coagulation | Préexistants ou apparus pendant la grossesse ou l'hémorragie elle-même. |
Certaines situations augmentent le risque : travail long ou déclenché, bébé de poids élevé, grossesse gémellaire, excès de liquide amniotique, antécédent d'hémorragie, placenta mal inséré. Elles sont repérées pendant le suivi de grossesse pour adapter la prise en charge.
Une hémorragie peut toutefois survenir sans aucun facteur de risque. C'est pourquoi la prévention et la surveillance s'appliquent à toutes les femmes, et pas seulement à celles jugées à risque. L'estimation des pertes repose sur l'observation de l'équipe ; un sac de recueil gradué est placé sous vous dès qu'un saignement anormal apparaît, afin de mesurer précisément le volume perdu et d'adapter les traitements.
Comment prévient-on l'hémorragie de la délivrance ?
Le CNGOF recommande l'injection systématique d'ocytocine, l'hormone qui fait contracter l'utérus, juste après la naissance du bébé, quel que soit le mode d'accouchement. Elle est faite par voie intraveineuse lente ou intramusculaire. Ce geste réduit la fréquence des hémorragies.
Après un accouchement par voie basse, les autres gestes longtemps pratiqués de façon systématique (traction sur le cordon, massage de l'utérus, vidange de la vessie) ne sont plus recommandés en routine pour prévenir l'hémorragie.
Pendant la grossesse, le dépistage et le traitement d'une anémie permettent de mieux tolérer un éventuel saignement. Si vous avez des facteurs de risque, l'équipe d'anesthésie et l'équipe obstétricale en sont informées à l'avance.
Comment l'hémorragie est-elle prise en charge ?
La prise en charge suit un protocole par étapes, défini par le CNGOF avec la Société française d'anesthésie et de réanimation. L'équipe agit en même temps sur la cause et sur les conséquences du saignement.
- Gestes immédiats : révision utérine (le médecin vérifie à la main que l'utérus est vide), examen du col et du vagin sous valves, massage de l'utérus, nouvelle injection d'ocytocine puis perfusion, antibiotique préventif.
- Médicaments de deuxième ligne si le saignement persiste : sulprostone, une prostaglandine plus puissante, dans les 30 minutes. Si le saignement persiste malgré la sulprostone, l'acide tranexamique, qui limite la destruction des caillots, peut être utilisé. L'essai international WOMAN (20 000 femmes) a montré qu'il réduit les décès par hémorragie lorsqu'il est donné rapidement, idéalement dans les 3 heures.
- Ballonnet intra-utérin : un ballon gonflé dans l'utérus comprime les vaisseaux.
- Embolisation ou chirurgie si les traitements précédents ne suffisent pas. Le radiologue bouche les artères utérines par voie endovasculaire, ou le chirurgien ligature les vaisseaux ou réalise des sutures de compression. L'ablation de l'utérus (hystérectomie) est le dernier recours.
En parallèle, l'équipe d'anesthésie compense les pertes : perfusion, réchauffement, oxygène et, si nécessaire, transfusion de globules rouges, de plasma ou de fibrinogène.
Quelles suites après une hémorragie de la délivrance ?
Une fatigue marquée est fréquente, liée à l'anémie. Un traitement par fer, par voie orale ou en perfusion, est souvent prescrit. La surveillance en maternité peut être un peu plus longue ; sa durée est adaptée à chaque situation.
L'allaitement reste possible, même s'il peut démarrer plus lentement. L'événement peut aussi être vécu comme un choc. N'hésitez pas à en reparler avec l'équipe ou lors de la consultation postnatale. Si une anxiété, des cauchemars ou une tristesse persistent, signalez-le : un accompagnement psychologique peut être proposé. En cas de détresse ou d'idées noires, le 3114, numéro national de prévention du suicide, répond 24 h sur 24.
Pour une prochaine grossesse, l'antécédent d'hémorragie est noté dans le dossier, ce qui permet d'organiser l'accouchement en conséquence.
Quand consulter en urgence après le retour à domicile ?
Une hémorragie peut aussi survenir plus tard, dans les jours ou les semaines qui suivent l'accouchement. Contactez immédiatement les urgences de votre maternité, ou appelez le 15 (SAMU) ou le 112 en cas de malaise, si :
- vous devez changer une protection pleine en moins d'une heure ;
- vous perdez de gros caillots ;
- vous avez des vertiges, des palpitations, un essoufflement ou une grande pâleur ;
- les saignements s'accompagnent de fièvre, de douleurs ou d'une odeur anormale.
Pour savoir ce qui est normal dans les semaines suivant la naissance, consultez notre article sur les saignements persistants après l'accouchement.
Questions fréquentes
La délivrance est-elle douloureuse ?
Elle est généralement peu douloureuse, surtout comparée à la naissance. Si vous avez une péridurale, elle couvre aussi cette étape.
Peut-on garder son bébé contre soi pendant la délivrance ?
Oui, le peau à peau peut être maintenu pendant la délivrance si votre état et celui du bébé le permettent. La mise au sein précoce favorise d'ailleurs les contractions de l'utérus.
Une césarienne protège-t-elle de l'hémorragie de la délivrance ?
Non. L'hémorragie peut survenir après une césarienne comme après une voie basse, et la même prévention par ocytocine est appliquée.
Une hémorragie de la délivrance va-t-elle se reproduire à la grossesse suivante ?
Le risque est plus élevé qu'en l'absence d'antécédent, sans être systématique. Il est pris en compte pour organiser le prochain accouchement.
Références
- Sentilhes L, et al. — Postpartum hemorrhage: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF): in collaboration with the French Society of Anesthesiology and Intensive Care (SFAR). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2016 — doi:10.1016/j.ejogrb.2015.12.012 — PMID 26773243
- Lejeune-Sadaa V, Mattuizzi A, Sentilhes L — [Normal childbirth: physiologic labor support and medical procedures. Guidelines of the French National Authority for Health (HAS) with the collaboration of the French College of Gynaecologists and Obstetricians (CNGOF) and the French College of Midwives (CNSF) - When and how to take medical action during labor?]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2020 — doi:10.1016/j.gofs.2020.09.017 — PMID 33011382
- WOMAN Trial Collaborators — Effect of early tranexamic acid administration on mortality, hysterectomy, and other morbidities in women with post-partum haemorrhage (WOMAN): an international, randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet, 2017 — doi:10.1016/S0140-6736(17)30638-4 — PMID 28456509
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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