Accouchement par voie basse : déroulement, vocabulaire et surveillance

Comment se déroule un accouchement par voie basse ?

Pour naître, le bébé doit franchir trois obstacles : le col de l'utérus, qui doit s'ouvrir, le bassin osseux, qu'il doit traverser en tournant, et le périnée, l'ensemble des muscles qui ferment le bassin. Les contractions utérines fournissent la force nécessaire. Les grandes étapes de la prise en charge sont présentées sur la page Accouchement à Paris.

Quel vocabulaire entendrez-vous en salle de naissance ?

• Travail : période où les contractions deviennent régulières, rapprochées et douloureuses, et modifient le col.
• Effacement et dilatation : le col se raccourcit, puis s'ouvre ; la dilatation complète correspond à 10 cm.
• Présentation : partie du bébé qui arrive en premier dans le bassin, la tête (présentation céphalique) dans la grande majorité des cas, parfois les fesses (présentation du siège).
• Engagement : moment où la plus grande partie de la tête franchit l'entrée du bassin, appelée détroit supérieur.
• Excavation pelvienne : espace à l'intérieur du bassin où la tête descend et tourne.
• Dégagement : sortie de la tête par l'orifice du bassin (détroit inférieur) puis à travers le périnée.
• Monitoring : enregistrement du rythme cardiaque du bébé et des contractions.
• Épisiotomie : incision du périnée, réalisée seulement en cas de besoin et avec votre accord.
• Délivrance : expulsion du placenta et des membranes.

Comment le col se dilate-t-il pendant le travail ?

Au début, les contractions sont espacées et irrégulières : c'est la phase de latence. Le col s'efface et commence à s'ouvrir. Cette phase peut être longue, surtout pour un premier bébé, et se passe souvent en partie à domicile.

À partir de 5 à 6 cm commence la phase active. Les contractions deviennent plus fortes, plus longues et plus rapprochées. La vitesse de dilatation varie beaucoup d'une femme à l'autre. Les recommandations de la HAS sur l'accouchement normal considèrent qu'un travail stagne lorsque la dilatation progresse de moins de 1 cm en 4 heures entre 5 et 7 cm, ou de moins de 1 cm en 2 heures au-delà de 7 cm. Dans ce cas, l'équipe propose de rompre la poche des eaux si elle est intacte ou, si elle est déjà rompue et que les contractions sont insuffisantes, une perfusion d'ocytocine.

Tant que le travail progresse et que le bébé va bien, aucune intervention n'est nécessaire. Vous pouvez boire, bouger et changer de position.

Comment le bébé traverse-t-il le bassin ?

Le bassin osseux est un canal rigide et courbé. Il est limité en avant par le pubis, en arrière par le sacrum et le coccyx, et sur les côtés par les os iliaques. Pour s'y adapter, la tête du bébé effectue une série de mouvements :

1. Flexion : le menton se rapproche de la poitrine, ce qui réduit le diamètre de la tête.
2. Engagement et descente : la tête franchit l'entrée du bassin puis descend.
3. Rotation : dans l'excavation, la tête tourne pour s'aligner sur le grand axe de la sortie du bassin, le plus souvent l'occiput (arrière du crâne) vers l'avant.
4. Déflexion et dégagement : la tête se redresse sous le pubis et sort, suivie des épaules puis du corps.

Quand commencer à pousser ?

Selon la HAS, il n'est pas recommandé de pousser dès que la dilatation est complète. Mieux vaut laisser la tête descendre d'elle-même, ce qui rend les efforts plus efficaces. Aucune technique de poussée n'a montré sa supériorité : l'équipe vous guide selon ce que vous ressentez. Pendant le dégagement, la sage-femme ou le médecin contrôle la sortie de la tête et soutient le périnée, ce qui réduit le risque de déchirure grave.

Et si le bébé se présente par le siège ?

Environ 5 % des bébés se présentent par le siège au moment de l'accouchement en France, selon le CNGOF. Il peut s'agir d'un siège complet (jambes repliées en tailleur) ou décomplété (jambes tendues devant le tronc).

Une version par manœuvre externe peut être proposée à partir de 36 SA. Le médecin tente de faire tourner le bébé à travers le ventre, sous contrôle échographique. Elle diminue le nombre de présentations du siège à la naissance et le recours à la césarienne.

Si le bébé reste en siège, un accouchement par voie basse est une option raisonnable dans la plupart des cas, sous certaines conditions (radiopelvimétrie, tête bien fléchie à l'échographie). Une césarienne programmée est l'autre possibilité. Le choix se fait avec vous, après information sur les bénéfices et les risques de chaque voie.

Comment l'accouchement est-il surveillé ?

• Le bébé : le monitoring enregistre son rythme cardiaque et les contractions. En cas d'anomalie, des examens complémentaires ou une naissance plus rapide (ventouse, forceps ou césarienne) peuvent être proposés.
• La progression : la sage-femme examine régulièrement le col et la hauteur de la tête et note ses observations sur un partogramme.
• Votre état : tension artérielle, pouls, température, et surveillance de la vessie.
• La douleur : la péridurale soulage fortement la douleur tout en vous permettant de participer à l'accouchement. D'autres moyens (bain, ballon, positions, respiration) peuvent être proposés selon vos souhaits et la maternité.

L'équipe comprend des sages-femmes, des auxiliaires de puériculture, le gynécologue-obstétricien et l'équipe d'anesthésie. Le Dr Kadoch accouche ses patientes à la Maternité Sainte-Félicité et à la Clinique Sainte-Thérèse. Une garde obstétricale est assurée sur place à Sainte-Félicité et une astreinte obstétricale à Sainte-Thérèse ; la présence du conjoint est possible pendant l'accouchement. Votre projet de naissance peut être abordé lors des consultations de suivi.

Après la naissance, l'injection d'ocytocine prévient l'hémorragie (voir délivrance et hémorragie de la délivrance). Le périnée est examiné, et une éventuelle déchirure est suturée.

Quand partir à la maternité ?

Rendez-vous à la maternité si :

• vos contractions sont régulières, douloureuses, de plus en plus rapprochées et ne cèdent pas au repos (la maternité vous précise ses propres consignes de départ) ;
• vous perdez du liquide (rupture de la poche des eaux) ;
• vous saignez ;
• votre bébé bouge moins ;
• vous avez de la fièvre, des maux de tête intenses ou des troubles de la vue.

En cas de saignement abondant, de malaise ou d'accouchement imminent, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.