Excision : conséquences, accompagnement et prise en charge
En bref
Les mutilations sexuelles féminines, dont l'excision, regroupent toutes les ablations ou lésions des organes génitaux externes pratiquées sans raison médicale ; la Haute Autorité de santé estime qu'environ 125 000 femmes adultes vivant en France sont concernées. Elles peuvent entraîner des douleurs pendant les rapports, des troubles urinaires, des difficultés à l'accouchement et des conséquences psychologiques durables. Une prise en charge existe : écoute, soins gynécologiques, accompagnement psychologique et sexologique, et si la femme le souhaite, chirurgie réparatrice prise en charge par l'Assurance maladie.
Qu'appelle-t-on excision et mutilations sexuelles féminines ?
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) définit les mutilations sexuelles féminines (MSF) comme toute intervention aboutissant à une ablation partielle ou totale des organes génitaux externes, ou à toute autre lésion de ces organes, pratiquée pour des raisons non médicales. Le mot « excision » est souvent utilisé dans le langage courant pour désigner l'ensemble de ces pratiques, mais il correspond en réalité à un type précis.
Ces gestes sont le plus souvent pratiqués dans l'enfance, parfois dans les premiers mois de vie, parfois à l'adolescence ou avant le mariage. Environ 200 millions de filles et de femmes dans le monde vivent avec une mutilation sexuelle, selon les chiffres repris par la HAS.
Il s'agit d'une atteinte à l'intégrité du corps et d'une violence. Une femme qui l'a subie n'en porte aucune responsabilité.
Quels sont les différents types de mutilation ?
La classification de l'OMS, reprise par la HAS en 2020, distingue quatre types.
| Type OMS | Description | Fréquence en France (HAS) |
|---|---|---|
| Type I (clitoridectomie) | Ablation partielle ou totale du gland du clitoris et/ou du prépuce | Moins fréquent |
| Type II (excision) | Ablation du gland du clitoris et des petites lèvres, avec ou sans les grandes lèvres | Environ 80 % |
| Type III (infibulation) | Rétrécissement de l'orifice vaginal par accolement des lèvres, avec ou sans ablation du clitoris | Environ 15 % |
| Type IV | Autres gestes non médicaux : piqûre, incision, scarification, étirement, cautérisation | Variable |
Il est fréquent qu'une femme ne sache pas précisément quel type de mutilation elle a subi, ou qu'elle ignore même avoir été excisée. L'examen gynécologique, réalisé avec son accord, permet de le préciser calmement.
Quelles conséquences sur la santé ?
Les conséquences varient selon le type de mutilation, les conditions dans lesquelles elle a été pratiquée et le vécu de chaque femme. Certaines femmes ne décrivent aucune gêne ; d'autres souffrent depuis des années sans en avoir parlé.
Conséquences physiques et gynécologiques
- douleurs chroniques de la vulve, parfois liées à un névrome (cicatrice nerveuse douloureuse) ou à un kyste ;
- douleurs pendant les rapports (dyspareunie) ;
- brûlures ou difficultés pour uriner, infections urinaires ;
- règles douloureuses ou difficiles à évacuer en cas d'infibulation.
Une méta-analyse publiée en 2020 dans PLoS Medicine, portant sur 116 études, montre que les femmes ayant subi une MSF ont environ 2,5 fois plus souvent des douleurs pendant les rapports que les femmes non excisées, et environ 1,4 fois plus souvent des brûlures urinaires.
Conséquences obstétricales
La même méta-analyse retrouve un risque environ deux fois plus élevé de travail prolongé, d'épisiotomie et de déchirures périnéales. Ces risques justifient une préparation de l'accouchement et une information de l'équipe obstétricale.
Conséquences psychologiques et sexuelles
La HAS souligne la fréquence du stress post-traumatique, de l'anxiété et de la dépression. La sexualité peut être marquée par la douleur, l'appréhension ou une diminution du plaisir. Ces difficultés peuvent être prises en charge.
Comment se déroule la consultation ?
La HAS recommande que tout professionnel de santé de premier recours sache repérer une mutilation, en parler simplement et orienter. La consultation commence toujours par l'écoute.
- Le dialogue : la femme est libre de dire ce qu'elle souhaite, à son rythme. Les termes employés sont choisis avec elle.
- L'examen : il n'est réalisé qu'avec son accord explicite, et peut être reporté. Il permet de décrire la cicatrice, de rechercher un kyste ou une zone douloureuse.
- Le recueil des attentes : soulager une douleur, comprendre son corps, préparer un accouchement, améliorer sa sexualité, envisager une reconstruction, ou simplement être informée.
- Un certificat médical peut être rédigé à la demande de la patiente, notamment dans le cadre d'une démarche juridique ou de protection.
Le déroulement d'un examen est détaillé dans l'article Comment se déroule une consultation chez le gynécologue ?
Quel parcours de soins est proposé ?
La prise en charge est pluridisciplinaire. Elle associe, selon les besoins :
| Professionnel | Rôle |
|---|---|
| Médecin généraliste, sage-femme | Repérage, information, orientation, suivi |
| Gynécologue-obstétricien | Examen, traitement des complications (kyste, désinfibulation), suivi de grossesse, discussion chirurgicale |
| Psychologue ou psychiatre | Prise en charge du traumatisme, de l'anxiété ou de la dépression |
| Sexologue | Travail sur la douleur, le plaisir, la relation au corps et au couple |
| Assistante sociale, associations | Accompagnement administratif et juridique |
Selon les besoins de chaque femme, le Dr Kadoch peut l’orienter vers des professionnels ou une unité de soins spécialisée adaptés.
Les traitements chirurgicaux possibles
- La désinfibulation consiste à ouvrir la cicatrice d'une infibulation (type III). Une revue systématique publiée dans le BJOG en 2018 (62 études) associe la désinfibulation à un risque plus faible de césarienne et de déchirures périnéales. Elle peut être réalisée avant ou pendant la grossesse.
- L'exérèse d'un kyste cicatriciel est un geste simple, aux résultats jugés favorables dans les études.
- La reconstruction clitoridienne vise à réduire la douleur, à améliorer la sensibilité et à restaurer l'image de soi. Elle est détaillée dans l'article Reconstruction clitoridienne : déroulement, suites et résultats et sur la page Reconstruction clitoridienne après excision.
La même revue du BJOG rappelle que les données sur la reconstruction restent limitées : après l'intervention, la plupart des femmes décrivent une amélioration de leur vie sexuelle, mais jusqu'à 22 % une aggravation. Une information sur les bénéfices attendus et les risques est indispensable.
La prise en charge est-elle remboursée ?
La HAS précise que la réparation clitoridienne est un acte de chirurgie réparatrice, et non de chirurgie esthétique : elle est prise en charge par l'Assurance maladie. Les consultations, examens et traitements des complications suivent les règles habituelles de remboursement. Les conditions d'honoraires sont expliquées lors de la consultation.
Comment protéger une fille ou une adolescente ?
L'excision est interdite et punie par la loi française, y compris lorsqu'elle est pratiquée à l'étranger sur une mineure qui vit habituellement en France. Les risques sont plus importants lors d'un voyage dans le pays d'origine de la famille.
La HAS recommande aux professionnels de santé :
- en cas de risque imminent (départ prévu, pression familiale explicite) : un signalement immédiat au procureur de la République ;
- en cas de risque non imminent : une information préoccupante adressée à la cellule départementale de recueil des informations préoccupantes (CRIP) ;
- en cas de mutilation constatée chez une mineure : un signalement sans délai au procureur.
Ces démarches visent à protéger l'enfant. Une femme excisée lorsqu'elle était mineure peut porter plainte jusqu'à 30 ans après sa majorité.
Une mère qui subit des pressions pour faire exciser sa fille peut en parler au médecin, à la sage-femme ou au médecin de PMI : ils peuvent l'aider à protéger son enfant et l'orienter vers les associations spécialisées.
Quand appeler à l'aide ?
- 119 (Allô enfance en danger) : pour une enfant ou une adolescente menacée, gratuit, 24 h/24.
- 3919 (Violences Femmes Info) : pour une femme majeure, gratuit et anonyme.
- 17 ou 112 : en cas de danger immédiat ; 114 par SMS pour les personnes sourdes ou malentendantes.
- 15 : en cas de saignement important, de forte fièvre ou de douleur aiguë après un geste chirurgical.
Questions fréquentes
Je ne suis pas sûre d'avoir été excisée. Comment le savoir ?
Un examen gynécologique, réalisé avec votre accord, permet de répondre à cette question. Il n'est pas douloureux en dehors de zones cicatricielles sensibles, et vous pouvez demander à l'interrompre à tout moment.
Peut-on accoucher normalement après une excision ?
Oui, la plupart des femmes excisées accouchent par voie basse. Il est utile d'en informer l'équipe dès le début de la grossesse ; en cas d'infibulation, une désinfibulation est discutée. La réinfibulation après l'accouchement est interdite en France.
Faut-il obligatoirement une chirurgie ?
Non. Beaucoup de femmes trouvent une amélioration avec l'information, le traitement de la douleur et un accompagnement psychologique et sexologique. La chirurgie est une option parmi d'autres, décidée librement.
Le médecin va-t-il porter plainte à ma place ?
Pour une femme majeure, aucun signalement n'est fait sans son accord, sauf si elle n'est pas en mesure de se protéger. Le signalement concerne la protection des mineures.
Combien de temps faut-il pour obtenir un rendez-vous ?
Le délai moyen pour un premier rendez-vous est d’une semaine à 10 jours, sauf périodes de congés (sur Doctolib ou au 01 43 79 59 79). Vous pouvez préciser lors de la prise de rendez-vous que la consultation concerne une excision, afin de prévoir un temps suffisant.
Références
- Haute Autorité de santé. Prise en charge des mutilations sexuelles féminines par les professionnels de santé de premier recours. Recommandation de bonne pratique, février 2020. https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2020-02/reco307__recommandations_mutilations_sexuelles_feminines.pdf
- Lurie JM, et al. Painful gynecologic and obstetric complications of female genital mutilation/cutting: A systematic review and meta-analysis. PLoS Med, 2020. doi:10.1371/journal.pmed.1003088 — PMID 32231359
- Berg RC, et al. The effectiveness of surgical interventions for women with FGM/C: a systematic review. BJOG, 2018. doi:10.1111/1471-0528.14839 — PMID 28755440
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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