Endométriose et fertilité : chirurgie ou FIV d'abord ?
En bref
Endométriose et grossesse sont compatibles : l'endométriose est plus fréquente chez les femmes qui consultent pour infertilité, mais beaucoup de patientes atteintes obtiennent une grossesse spontanément ou avec une assistance médicale à la procréation (AMP). Il n'existe pas de réponse unique à la question « chirurgie ou FIV d'abord ? » : la recommandation européenne ESHRE 2022 indique que la chirurgie comme l'assistance médicale à la procréation sont des options possibles, le choix dépendant de l'âge, de la réserve ovarienne, des douleurs, de l'état des trompes et du sperme du conjoint. Une revue Cochrane a montré que la chirurgie cœlioscopique augmente probablement le taux de grossesse intra-utérine évolutive par rapport à une simple cœlioscopie diagnostique (odds ratio 1,89 ; 3 essais, 528 participantes).
Comment l'endométriose peut-elle gêner une grossesse ?
Plusieurs mécanismes, souvent associés, sont décrits :
- une inflammation du bassin, qui peut altérer la qualité des ovocytes, la mobilité des spermatozoïdes et les premières étapes de la fécondation ;
- des adhérences qui modifient l'anatomie des trompes et des ovaires et gênent la captation de l'ovocyte ;
- des endométriomes (kystes de l'ovaire d'endométriose) qui peuvent diminuer la réserve ovarienne, surtout lorsqu'ils sont bilatéraux ou opérés à plusieurs reprises ;
- une adénomyose associée, qui pourrait gêner l'implantation de l'embryon ;
- des douleurs pendant les rapports, qui réduisent leur fréquence.
L'endométriose n'est donc pas synonyme de stérilité. L'enjeu est d'identifier les facteurs qui, chez une patiente donnée, réduisent les chances de grossesse.
Quel bilan avant de décider ?
Le bilan est celui de toute infertilité du couple, complété par une évaluation précise de l'endométriose :
| Élément du bilan | Ce qu'il apporte pour la décision |
|---|---|
| Âge de la patiente | Facteur principal des chances de grossesse, quelle que soit la stratégie |
| Durée d'infertilité | Plus elle est longue, plus l'AMP est en général privilégiée |
| AMH et compte des follicules antraux | Évaluent la réserve ovarienne ; une réserve basse incite à ne pas retarder l'AMP et à éviter une chirurgie ovarienne |
| Échographie de 2e intention et/ou IRM | Localisation et étendue de l'endométriose (classification #Enzian), endométriomes, adénomyose |
| Perméabilité des trompes | Une atteinte des deux trompes oriente vers la FIV |
| Spermogramme du conjoint | Une altération du sperme oriente vers la FIV, souvent avec ICSI |
| Intensité des douleurs | Des douleurs importantes peuvent justifier une chirurgie, indépendamment du projet de grossesse |
Le dossier est idéalement discuté conjointement par le gynécologue, le chirurgien et l'équipe d'assistance médicale à la procréation (AMP). Si besoin, le cabinet vous oriente vers un centre d'AMP adapté.
Faut-il prendre un traitement hormonal pour améliorer la fertilité ?
Non. Les traitements qui bloquent l'ovulation (pilule, progestatifs, agonistes de la GnRH) sont efficaces sur la douleur, mais ils empêchent par définition une grossesse et n'augmentent pas les chances de grossesse spontanée à leur arrêt. Les recommandations françaises CNGOF-HAS et la recommandation ESHRE 2022 déconseillent ces traitements dans ce but, y compris après une chirurgie.
Dans quels cas la chirurgie est-elle proposée en premier ?
La chirurgie peut être privilégiée lorsque :
- la patiente est jeune, avec une bonne réserve ovarienne, des trompes perméables et un sperme normal ;
- l'endométriose est superficielle ou peu étendue : l'ESHRE indique qu'une cœlioscopie opératoire peut alors être proposée pour augmenter les chances de grossesse spontanée ;
- les douleurs sont importantes et non contrôlées : l'intervention répond alors à deux objectifs, la douleur et la fertilité ;
- une endométriose profonde est symptomatique ; la chirurgie se discute en tenant compte de ses risques propres (voir Chirurgie de l'endométriose : indications, technique et suites).
Après l'intervention, une période d'essais naturels est généralement proposée, d'une durée adaptée à l'âge et au bilan. Si la grossesse ne survient pas, le passage à l'AMP est envisagé sans tarder.
Dans quels cas la FIV est-elle proposée en premier ?
La FIV est plutôt privilégiée lorsque :
- la patiente a plus de 35 à 38 ans ou une réserve ovarienne diminuée ;
- les trompes sont abîmées ou bouchées ;
- il existe une altération du sperme ;
- une ou plusieurs chirurgies ont déjà été réalisées, en particulier sur les ovaires ;
- l'endométriose récidive après une chirurgie : les recommandations françaises indiquent qu'une nouvelle chirurgie n'est alors pas supérieure à la FIV.
Les recommandations françaises précisent également que l'endométriose, quel que soit son stade, ne semble pas réduire les taux de grossesse et de naissance après FIV, même si le nombre d'ovocytes recueillis peut être plus faible dans les formes sévères. Elles indiquent aussi que la stimulation ovarienne de la FIV n'aggrave pas les symptômes et n'accélère pas l'évolution de la maladie.
Faut-il opérer avant une FIV ?
Pour une endométriose superficielle sans douleur, la chirurgie n'est pas recommandée dans le seul but d'améliorer les résultats de la FIV. Pour un endométriome, l'ESHRE ne recommande pas non plus de l'opérer systématiquement avant une FIV, car le bénéfice sur les chances de naissance n'est pas démontré et la chirurgie peut réduire la réserve ovarienne. Une intervention reste discutée si le kyste est volumineux, gêne l'accès aux follicules lors de la ponction, ou en cas de doute sur sa nature. Après des échecs répétés de FIV, une chirurgie peut être envisagée au cas par cas.
Et le blocage hormonal prolongé avant la FIV ?
Les recommandations françaises de 2018 évoquaient un bénéfice possible d'un blocage prolongé par agonistes de la GnRH ou pilule avant la stimulation, surtout dans les formes sévères. La recommandation ESHRE de 2022, fondée sur des données plus récentes, ne recommande pas ce prétraitement prolongé dans le but d'améliorer les chances de naissance. La décision se prend avec le centre d'AMP.
Qu'en est-il de l'insémination intra-utérine ?
Pour les endométrioses peu étendues, avec des trompes perméables, l'ESHRE indique que l'insémination intra-utérine associée à une stimulation ovarienne peut être proposée, car elle augmente les chances de grossesse par rapport à l'attente. Elle n'est pas adaptée en cas d'atteinte des trompes ou d'altération importante du sperme.
Faut-il penser à préserver sa fertilité ?
Les recommandations françaises demandent que la préservation de la fertilité soit abordée avant toute chirurgie d'endométriome. La technique la plus utilisée est la congélation d'ovocytes après stimulation (vitrification). Elle se discute en particulier en cas d'endométriomes des deux ovaires, de récidive, de réserve ovarienne déjà basse ou de projet de grossesse lointain. Si elle est envisagée, le cabinet vous oriente vers un centre adapté.
Comment se passe la grossesse en cas d'endométriose ?
La grossesse se déroule normalement dans la grande majorité des cas. Certaines études ont décrit une fréquence un peu plus élevée de complications, notamment de placenta bas inséré ou d'accouchement prématuré, mais le risque absolu reste faible. La recommandation ESHRE ne préconise pas de surveillance renforcée systématique du seul fait de l'endométriose ; le suivi est adapté à chaque situation, notamment en cas de chirurgie digestive ou utérine antérieure ou d'adénomyose.
Les symptômes s'atténuent souvent pendant la grossesse, du fait de l'arrêt des cycles, mais ils peuvent réapparaître après l'accouchement et l'allaitement. Une grossesse n'est pas un traitement de l'endométriose.
Quand consulter en urgence ?
Pendant un parcours d'AMP ou une grossesse, consultez sans attendre ou appelez le 15 / 112 en cas de :
- douleur abdominale intense et brutale ;
- ventre qui gonfle rapidement, essoufflement, prise de poids rapide après une stimulation ovarienne (hyperstimulation) ;
- saignements abondants pendant la grossesse ;
- fièvre après une ponction ovocytaire.
Questions fréquentes
Peut-on être enceinte naturellement avec une endométriose ?
Oui, c'est fréquent, y compris dans certaines formes profondes. L'endométriose diminue les chances par cycle mais ne les annule pas ; le bilan permet de savoir s'il est raisonnable d'attendre ou s'il faut proposer une aide.
Un endométriome fait-il baisser l'AMH ?
Un endométriome peut s'accompagner d'une AMH plus basse, et sa chirurgie peut l'abaisser davantage, surtout en cas de kystes bilatéraux ou de réintervention. C'est l'une des raisons pour lesquelles la décision d'opérer un endométriome chez une patiente qui souhaite une grossesse est pesée avec soin.
Après combien de temps d'essais faut-il consulter ?
En cas d'endométriose connue, il est raisonnable de consulter sans attendre un an d'essais, surtout après 35 ans ou si un endométriome est présent. Le bilan d'infertilité peut être débuté rapidement.
La FIV aggrave-t-elle l'endométriose ?
Selon les recommandations françaises, la stimulation ovarienne pour FIV n'aggrave pas les symptômes, n'accélère pas l'évolution de la maladie et n'augmente pas le risque de récidive.
L'accouchement par voie basse est-il possible ?
Oui, l'endométriose en elle-même n'impose pas de césarienne. Le mode d'accouchement dépend des antécédents chirurgicaux et du déroulement de la grossesse.
L'endométriose disparaît-elle pendant la grossesse ?
Les symptômes s'atténuent souvent pendant la grossesse, du fait de l'arrêt des cycles, mais ils peuvent réapparaître après l'accouchement et l'allaitement. La grossesse ne guérit pas l'endométriose et n'est pas proposée comme traitement.
Références
- Becker CM, et al. — ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open, 2022 — doi:10.1093/hropen/hoac009 — PMID 35350465
- Chauffour C, et al. — [Management by assisted reproductive technology in women with endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018 — doi:10.1016/j.gofs.2018.02.015 — PMID 29523480
- Bafort C, et al. — Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2020 — doi:10.1002/14651858.CD011031.pub3 — PMID 33095458
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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