Chirurgie de l'endométriose : indications, technique et suites
En bref
L'opération de l'endométriose (exérèse chirurgicale des lésions, le plus souvent par cœlioscopie) n'est pas systématique : elle se discute en cas d'échec ou d'intolérance du traitement hormonal, d'infertilité, de kyste ovarien d'endométriose, ou d'atteinte digestive ou urinaire. Selon les recommandations françaises CNGOF-HAS, la cœlioscopie est la voie d'abord recommandée, et une réunion de concertation pluridisciplinaire est conseillée pour les formes complexes ou récidivantes. Une revue Cochrane portant sur 14 essais randomisés montre que la chirurgie cœlioscopique augmente probablement les chances de grossesse intra-utérine évolutive par rapport à une simple cœlioscopie diagnostique, alors que son effet sur la douleur reste mal mesuré dans les essais.
Quand une opération de l'endométriose est-elle proposée ?
La décision repose sur les symptômes et le projet de la patiente, pas uniquement sur l'aspect des lésions à l'imagerie. Une endométriose découverte par hasard et sans symptôme ne justifie pas d'intervention.
Les principales situations où une chirurgie se discute sont :
- des douleurs qui persistent malgré un traitement hormonal bien conduit, ou un traitement mal toléré ou contre-indiqué ;
- un endométriome (kyste de l'ovaire d'endométriose) symptomatique ; les recommandations françaises indiquent qu'une chirurgie peut être proposée au-delà de 20 mm chez une patiente symptomatique ;
- une infertilité, dans certaines situations discutées avec l'équipe d'assistance médicale à la procréation ;
- une atteinte d'un organe : rétrécissement du rectum ou du côlon, atteinte de la vessie, compression d'un uretère pouvant menacer le rein ;
- un doute diagnostique sur une masse ovarienne.
Les recommandations françaises ne conseillent pas de traitement hormonal préopératoire systématique dans le seul but de faciliter l'intervention ou de réduire les complications.
Pourquoi une réunion de concertation pluridisciplinaire ?
En cas d'échec du traitement initial, de récidive ou d'atteinte de plusieurs organes, le dossier est présenté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP). Y participent des gynécologues, des chirurgiens digestifs et urologues, des radiologues, des spécialistes de la douleur et de l'assistance médicale à la procréation.
Cette réunion permet de :
- confronter l'imagerie (échographie de deuxième intention, IRM) et l'examen clinique ;
- choisir entre traitement médical, chirurgie et assistance médicale à la procréation ;
- planifier une intervention combinée lorsque plusieurs organes sont atteints ;
- discuter une préservation de la fertilité avant une chirurgie ovarienne.
Comment se déroule l'intervention ?
Une cœlioscopie dans la grande majorité des cas
La cœlioscopie consiste à opérer à travers de petites incisions de 5 à 10 mm, sous anesthésie générale, avec une caméra introduite par le nombril. Le ventre est gonflé avec du gaz carbonique pour créer un espace de travail. Par rapport à une ouverture classique (laparotomie), elle réduit la douleur postopératoire et la durée de convalescence. Pour l'endométriose profonde avec atteinte du rectum, les recommandations françaises indiquent que la voie cœlioscopique augmente les chances de grossesse spontanée après l'intervention par rapport à la laparotomie.
La durée de l'intervention varie de moins d'une heure pour des lésions superficielles à plusieurs heures pour une endométriose profonde étendue.
Ce que fait le chirurgien selon les lésions
| Type de lésion | Geste habituel | Points d'attention |
|---|---|---|
| Lésions superficielles du péritoine | Exérèse (retrait) ou destruction par énergie | Les essais ne montrent pas de différence nette entre exérèse et destruction sur la douleur |
| Endométriome de l'ovaire | Kystectomie : retrait de la paroi du kyste en conservant l'ovaire | Taux de grossesse plus élevé et moins de récidive que la destruction par courant bipolaire, mais réduction possible de la réserve ovarienne |
| Nodule de la cloison recto-vaginale ou des ligaments | Exérèse du nodule | Proximité des nerfs pelviens : techniques d'épargne nerveuse |
| Atteinte du rectum ou du côlon | Rasage (shaving), résection discoïde ou résection segmentaire | Choix selon la taille et la profondeur de l'atteinte |
| Atteinte de la vessie ou de l'uretère | Résection partielle de vessie, libération ou réimplantation de l'uretère | En collaboration avec un urologue |
Exérèse ou destruction des lésions ?
L'exérèse retire la lésion et permet son analyse au microscope ; la destruction (ablation) la brûle sur place. Pour les lésions superficielles, la revue Cochrane de 2020 ne retrouve pas de preuve suffisante pour départager les deux techniques sur la douleur à 12 mois. Pour les endométriomes, en revanche, les recommandations françaises déconseillent la destruction par courant bipolaire et privilégient la kystectomie.
Le cas de l'atteinte digestive
Lorsque l'endométriose infiltre le rectum, trois gestes sont possibles : le rasage de la paroi, la résection d'une pastille (résection discoïde) ou la résection d'un segment d'intestin avec raccordement des deux extrémités (anastomose). Les recommandations françaises indiquent que la résection segmentaire expose davantage au rétrécissement de l'anastomose que les gestes conservateurs, mais que pour les atteintes étendues (plus de 20 mm de longueur), les gestes conservateurs n'améliorent pas la fonction digestive après l'intervention. Le choix se fait au cas par cas, avec un chirurgien digestif.
Et l'hystérectomie ?
Le retrait de l'utérus, éventuellement associé à celui des ovaires, se discute uniquement chez une patiente qui n'a plus de projet de grossesse, en cas de douleurs persistantes ou d'adénomyose associée. Il n'est pas une garantie de guérison si des lésions d'endométriose restent en place.
Quels sont les risques de l'intervention ?
Toute chirurgie comporte des risques, qui augmentent avec l'étendue de l'endométriose et le nombre d'organes concernés. Ils vous sont expliqués en consultation avant l'opération.
- Risques communs à la cœlioscopie : saignement, infection, phlébite, blessure d'un organe lors de l'introduction des instruments, douleurs d'épaule transitoires liées au gaz.
- Chirurgie ovarienne : diminution de la réserve ovarienne, surtout en cas de kystes bilatéraux ou de réintervention. Les recommandations françaises demandent d'aborder la préservation de la fertilité avant une chirurgie d'endométriome.
- Endométriose profonde : troubles urinaires (difficulté à vider la vessie, parfois transitoire et nécessitant des sondages), troubles digestifs.
- Résection digestive : fistule (communication anormale, par exemple entre rectum et vagin), désunion de l'anastomose, rétrécissement. Une stomie de protection temporaire peut être proposée dans certains cas.
La revue Cochrane souligne que les effets indésirables sont mal rapportés dans les essais randomisés : les chiffres de complications proviennent surtout des séries chirurgicales publiées, variables selon les centres.
Comment se passent les suites opératoires ?
À l'hôpital
À titre indicatif, la durée d'hospitalisation est la suivante : ambulatoire (sortie le jour même) pour des lésions superficielles, 1 à 2 jours pour un endométriome, jusqu'à 7 jours en cas d'atteinte digestive ou urinaire. L'intervention est réalisée à l'Hôpital privé Geoffroy Saint-Hilaire (Paris 5e), à la Clinique de la Muette (Paris 16e) ou à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly-sur-Seine).
Au retour à domicile
- Douleur : en général modérée, contrôlée par des antalgiques simples ; des douleurs d'épaule liées au gaz peuvent durer 24 à 48 heures.
- Fatigue : fréquente pendant une à plusieurs semaines, surtout après une chirurgie étendue.
- Activité : la marche est encouragée dès le lendemain ; le sport et le port de charges lourdes sont repris progressivement.
- Rapports sexuels : reprise habituellement après la cicatrisation, délai précisé selon le geste réalisé, en particulier après une chirurgie du vagin ou de la cloison recto-vaginale.
- Arrêt de travail : à titre indicatif, 7 à 21 jours après une chirurgie d'endométriome selon votre activité professionnelle ; plus long après une chirurgie d'endométriose profonde. Sa durée est adaptée en consultation.
Une consultation de contrôle est programmée après l'intervention, avec le compte rendu opératoire et les résultats de l'analyse des lésions. Elle a lieu en général 4 à 6 semaines après l'intervention (plus tôt si besoin).
Que se passe-t-il après la chirurgie ?
L'intervention ne supprime pas la maladie de façon définitive. Pour limiter le risque de récidive, les recommandations françaises proposent, lorsqu'il n'y a pas de projet de grossesse immédiat, un traitement hormonal après l'opération : pilule œstroprogestative ou stérilet hormonal au lévonorgestrel 52 mg en première intention.
En cas de projet de grossesse, l'intervention est souvent suivie d'une période d'essais naturels ou d'une prise en charge en assistance médicale à la procréation selon l'âge, la réserve ovarienne et l'état des trompes.
Quand consulter en urgence ?
Après une chirurgie de l'endométriose, contactez rapidement l'équipe ou appelez le 15 / 112 en cas de :
- fièvre supérieure à 38,5 °C ;
- douleurs abdominales qui augmentent au lieu de diminuer ;
- ventre gonflé, vomissements, arrêt des gaz ;
- pertes vaginales malodorantes, émission de gaz ou de selles par le vagin ;
- impossibilité d'uriner ou fuite d'urine permanente ;
- mollet douloureux et gonflé, essoufflement.
Questions fréquentes
La chirurgie guérit-elle l'endométriose ?
Elle retire les lésions visibles et, selon les recommandations françaises, diminue les douleurs dans les formes légères à modérées, mais la maladie peut récidiver, en particulier sans traitement hormonal après l'intervention. C'est pourquoi la décision d'opérer est mise en balance avec les traitements médicaux.
Faut-il opérer avant d'essayer d'avoir un enfant ?
Pas systématiquement. La stratégie dépend de l'âge, de la réserve ovarienne, des douleurs et des autres facteurs d'infertilité. Elle est détaillée dans l'article « Endométriose et fertilité : chirurgie ou FIV d'abord ? ».
Peut-on être opérée plusieurs fois ?
Oui, mais chaque réintervention, surtout sur les ovaires, augmente les risques. Une récidive est donc discutée en concertation pluridisciplinaire avant toute nouvelle chirurgie.
Aurai-je une poche (stomie) ?
Une stomie temporaire n'est envisagée qu'en cas de résection digestive à risque, pour protéger l'anastomose pendant sa cicatrisation. Elle est le plus souvent refermée quelques semaines plus tard ; cette éventualité est discutée avant l'intervention.
Combien de temps d'hospitalisation et d'arrêt de travail après une opération de l'endométriose ?
À titre indicatif, l'hospitalisation dure en général de 1 à 7 jours selon l'étendue de l'atteinte (parfois en ambulatoire pour des lésions superficielles). L'arrêt de travail est en général de 1 à 3 semaines après la chirurgie d'un endométriome et de 2 à 6 semaines après une chirurgie d'endométriose profonde. Ces durées sont adaptées à votre situation lors de la consultation.
Quand reprendre le sport, les rapports et envisager une grossesse ?
En général, les rapports sexuels et les bains sont repris après 3 à 4 semaines, sans tampons pendant cette période, et le sport après la consultation post-opératoire, qui a lieu en général 4 à 6 semaines après l'intervention. Le délai avant une grossesse est discuté lors de cette consultation.
Références
- Roman H, et al. [Strategies and surgical management of endometriosis: CNGOF-HAS Endometriosis Guidelines]. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018. doi:10.1016/j.gofs.2018.02.020 — PMID 29526793
- Collinet P, et al. Management of endometriosis: CNGOF/HAS clinical practice guidelines - Short version. J Gynecol Obstet Hum Reprod, 2018. doi:10.1016/j.jogoh.2018.06.003 — PMID 29920379
- Bafort C, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. Cochrane Database Syst Rev, 2020. doi:10.1002/14651858.CD011031.pub3 — PMID 33095458
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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