Cancer du col de l’utérus : symptômes, dépistage et traitements

Comment se développe le cancer du col de l’utérus ?

Le cancer du col est un cancer gynécologique que l’on sait en grande partie prévenir (voir notre page Cancérologie gynécologique). Le col est la partie basse de l’utérus, qui s’ouvre dans le vagin. La plupart des cancers naissent dans la zone de jonction (ou zone de transformation), entre la partie externe du col (exocol) et le canal du col (endocol).

L’enchaînement est bien connu :

1. Infection par un HPV à haut risque (surtout 16 et 18), très fréquente et le plus souvent éliminée spontanément.
2. Chez une minorité de femmes, persistance du virus pendant plusieurs années.
3. Apparition de lésions précancéreuses (CIN), qui peuvent régresser ou progresser.
4. Après plusieurs années, possible évolution en cancer invasif, quand les cellules franchissent la membrane basale.

Ce délai long laisse le temps au dépistage de repérer et de traiter les lésions avant le cancer. Les deux types principaux sont le carcinome épidermoïde (le plus fréquent) et l’adénocarcinome.

Quels sont les facteurs de risque ?

• L’infection persistante par un HPV à haut risque : cause nécessaire de la quasi-totalité des cancers du col.
• L’absence de dépistage régulier : la majorité des cancers surviennent chez des femmes jamais ou mal dépistées.
• Le tabac, qui favorise la persistance du virus.
• L’immunodépression : VIH, traitements immunosuppresseurs, greffe.
• Les facteurs qui augmentent l’exposition au virus : premiers rapports précoces, partenaires multiples.
• L’exposition in utero au diéthylstilbestrol (Distilbène), facteur de risque d’un type rare d’adénocarcinome.

Comment se fait le dépistage en France ?

Le dépistage organisé concerne toutes les femmes de 25 à 65 ans n’ayant pas eu d’hystérectomie totale, vaccinées ou non. Les recommandations de la HAS sont les suivantes :

Le test HPV est plus performant que le frottis après 30 ans : le suivi de quatre grands essais européens a montré qu’il protégeait 60 à 70 % mieux contre le cancer invasif, ce qui permet d’espacer les tests à 5 ans. L’examen se fait sur le même prélèvement que le frottis. À partir de 30 ans, un auto-prélèvement vaginal peut être proposé aux femmes non ou insuffisamment dépistées. Le déroulement et les résultats sont détaillés dans notre article sur le frottis cervico-vaginal.

La vaccination HPV, recommandée de 11 à 14 ans pour les filles et les garçons, avec un rattrapage jusqu’à 26 ans révolus, complète ce dépistage sans le remplacer.

Quels symptômes doivent faire consulter ?

Les lésions précancéreuses et les cancers débutants ne donnent aucun symptôme : c’est pourquoi le dépistage doit être fait même quand tout va bien. Plus tard, peuvent apparaître :

• des saignements après un rapport sexuel (signe le plus évocateur) ;
• des saignements entre les règles ou après la ménopause ;
• des pertes anormales, parfois teintées de sang ou malodorantes ;
• à un stade avancé, des douleurs du bassin ou du dos, des troubles urinaires ou digestifs, un gonflement d’une jambe.

Ces symptômes ont souvent une cause bénigne (ectropion, infection, polype), mais ils justifient toujours un examen gynécologique, même si le dernier dépistage était normal.

Comment confirmer le diagnostic et faire le bilan ?

Le diagnostic repose sur une biopsie du col, le plus souvent dirigée par colposcopie, parfois sur une conisation pour les lésions très débutantes. Le bilan d’extension détermine le stade FIGO :

• examen clinique gynécologique, parfois sous anesthésie ;
• IRM pelvienne : examen principal pour mesurer la tumeur et évaluer l’atteinte des tissus voisins (paramètres, vagin, vessie, rectum) ;
• TEP-scanner ou scanner pour rechercher une atteinte des ganglions ou à distance, en particulier pour les tumeurs localement avancées.

Quels sont les traitements du cancer du col ?

Chaque dossier est discuté en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP), et les recommandations européennes ESGO/ESTRO/ESP 2023 conseillent une prise en charge dans des centres spécialisés. Le traitement dépend surtout du stade et de la taille de la tumeur.

Pour l’hystérectomie élargie, la voie ouverte (laparotomie) est recommandée par l’ESGO : l’essai randomisé LACC a montré davantage de récidives et une survie plus faible après chirurgie mini-invasive que par voie abdominale. On évite aussi d’associer chirurgie et radiothérapie, car la combinaison augmente les effets secondaires.

Chez la femme jeune, la conservation des ovaires est souvent possible lors de la chirurgie. Avant une radiothérapie, une préservation de la fertilité et un déplacement chirurgical des ovaires (transposition) peuvent être proposés.

Quels effets secondaires possibles ?

Après une hystérectomie élargie, des troubles de la vidange de la vessie sont fréquents les premières semaines et s’améliorent le plus souvent. Après radiothérapie, peuvent survenir une sécheresse et un rétrécissement du vagin, des troubles digestifs ou urinaires et une ménopause si les ovaires sont irradiés. Ces effets se préviennent et se traitent : n’hésitez pas à en parler à chaque consultation.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.