Accoucher par voie basse après une césarienne (AVAC)
En bref
Un accouchement après césarienne par voie basse (AVAC, sur utérus cicatriciel) est possible dans la majorité des cas : la tentative aboutit à une naissance par les voies naturelles chez environ 7 femmes sur 10. Selon les recommandations du CNGOF, le rapport bénéfice/risque est favorable à la tentative de voie basse dans la plupart des situations, même si le risque de rupture utérine est plus élevé qu'en cas de césarienne programmée : il était de 0,7 % dans une grande étude américaine portant sur près de 18 000 femmes. La décision du mode d'accouchement est partagée entre la patiente et son médecin, au plus tard au 8e mois de grossesse.
Une césarienne impose-t-elle une césarienne pour les accouchements suivants ?
Non. Les recommandations françaises du CNGOF sur l'accouchement en cas d'utérus cicatriciel indiquent que la tentative de voie basse est l'option à privilégier chez les femmes qui n'ont pas plusieurs facteurs de risque d'échec ou de rupture utérine.
Deux options sont possibles lors de la grossesse suivante :
- la tentative d'accouchement par voie basse (on parle d'AVAC, « accouchement voie basse après césarienne », ou de TVBAC pour « tentative de voie basse ») ;
- la césarienne programmée, réalisée avant le début du travail.
Aucune n'est sans risque. Une revue Cochrane a constaté que la comparaison entre ces deux stratégies repose presque uniquement sur des études observationnelles, faute d'essai randomisé de taille suffisante : l'information doit donc être personnalisée.
Quelles sont les chances de réussite ?
Dans la grande étude prospective américaine de Landon et collaborateurs (19 centres universitaires), environ 73 % des femmes qui ont tenté une voie basse après une césarienne ont accouché par les voies naturelles.
Les chances de succès sont plus élevées lorsque :
- la femme a déjà accouché par voie basse, avant ou après sa césarienne ;
- le travail débute spontanément ;
- le col est favorable à l'entrée en travail (score de Bishop favorable) ;
- la césarienne précédente avait été faite pour une raison qui ne se reproduit pas forcément (bébé en siège, anomalie du rythme cardiaque fœtal).
Elles sont plus faibles en cas de césarienne antérieure pour stagnation de la dilatation, d'obésité, de bébé de poids estimé élevé, d'âge maternel plus avancé ou de déclenchement.
Quels sont les risques de la tentative de voie basse ?
La rupture utérine
C'est le risque principal : la cicatrice de l'utérus peut s'ouvrir pendant le travail. Cette complication est rare mais grave, pour la mère comme pour l'enfant. Dans l'étude de Landon, une rupture utérine symptomatique est survenue chez 0,7 % des femmes en tentative de voie basse. Le CNGOF rapporte que le risque augmente en cas de déclenchement : de l'ordre de 1 % avec l'ocytocine et 2 % avec les prostaglandines vaginales.
Les autres risques
Selon le CNGOF, les complications maternelles graves sont rares et globalement comparables entre tentative de voie basse et césarienne programmée. La morbidité maternelle est en revanche plus élevée lorsque la tentative échoue et se termine par une césarienne pendant le travail. Les risques pour le nouveau-né restent faibles en valeur absolue, mais un peu plus élevés qu'en cas de césarienne programmée.
Et les risques de la césarienne programmée ?
La césarienne programmée expose à d'autres risques : complications opératoires, détresse respiratoire transitoire du nouveau-né (d'où la recommandation de ne pas la programmer avant 39 semaines d'aménorrhée, sauf situation particulière), et surtout, à long terme, une morbidité qui augmente avec le nombre de césariennes (placenta anormalement inséré, adhérences, complications lors des grossesses suivantes). À l'inverse, chaque accouchement par voie basse réussi diminue les risques de la tentative suivante.
| Tentative de voie basse | Césarienne programmée | |
|---|---|---|
| Rupture utérine | Rare (0,7 % dans l'étude de Landon), plus fréquente en cas de déclenchement | Exceptionnelle |
| Récupération après la naissance | En général plus rapide en cas de succès | Celle d'une intervention chirurgicale |
| Risque en cas d'échec | Césarienne en cours de travail, plus morbide qu'une césarienne programmée | — |
| Grossesses futures | Risques diminués après un AVAC réussi | Risques augmentant avec le nombre de césariennes |
| Respiration du nouveau-né | Moins de détresse respiratoire transitoire | Détresse respiratoire transitoire plus fréquente si faite trop tôt |
Dans quels cas la voie basse est-elle déconseillée ?
Selon le CNGOF, une césarienne programmée est recommandée :
- en cas de cicatrice sur le corps de l'utérus (incision verticale haute, dite corporéale) ;
- après trois césariennes ou plus ;
- lorsque le bébé a un poids estimé supérieur à 4 500 g, en particulier sans accouchement vaginal antérieur ;
- en cas d'obésité très sévère (IMC supérieur à 50).
Les contre-indications habituelles à la voie basse s'appliquent également, comme un placenta recouvrant le col (placenta prævia).
En revanche, le CNGOF considère que la tentative de voie basse reste possible, si les conditions obstétricales sont favorables, dans plusieurs situations longtemps jugées défavorables : deux césariennes antérieures, cicatrice dont le type est inconnu, antécédent de myomectomie, malformation utérine, intervalle de moins de six mois entre la césarienne et la grossesse suivante, ou césarienne antérieure faite avant 37 semaines.
Les recommandations précisent aussi que l'échographie de mesure de la cicatrice et la radiopelvimétrie ne sont pas utiles pour décider du mode d'accouchement.
Peut-on déclencher l'accouchement après une césarienne ?
Oui, mais uniquement pour une raison médicale, selon le CNGOF. Le déclenchement augmente le risque de rupture utérine et diminue les chances de succès. Le choix de la méthode tient compte de ces risques :
- l'ocytocine peut être utilisée, avec un risque de rupture estimé à environ 1 % ;
- les prostaglandines vaginales exposent à un risque d'environ 2 % ;
- le misoprostol est déconseillé sur utérus cicatriciel ;
- les méthodes mécaniques (ballonnet) ont été moins étudiées.
Comme pour le choix entre tentative de voie basse et césarienne programmée, les données disponibles sont issues d'études observationnelles : le choix repose sur une discussion individuelle.
Comment se déroule l'accouchement ?
Le déroulement est celui d'un accouchement par voie basse, avec quelques particularités :
- arrivée à la maternité dès le début du travail ou en cas de rupture de la poche des eaux ;
- surveillance continue du rythme cardiaque du bébé ;
- péridurale encouragée par les recommandations, ce qui facilite aussi une césarienne si elle devient nécessaire ;
- utilisation prudente de l'ocytocine, car le risque de rupture augmente avec la dose ;
- en cas d'arrêt de la progression du travail pendant la phase active, le CNGOF recommande de ne pas dépasser trois heures avant de décider d'une césarienne.
La présence sur place d'un obstétricien et d'un anesthésiste doit être expliquée à la patiente : c'est une condition de sécurité de la tentative de voie basse.
À la Maternité Sainte-Félicité, une garde obstétricale est assurée sur place ; à la Clinique Sainte-Thérèse, une astreinte obstétricale.
Comment est choisi le mode d'accouchement après césarienne ?
Le CNGOF recommande que la décision soit partagée entre la femme et son médecin, et prise au plus tard au cours du 8e mois, en tenant compte :
- du compte rendu opératoire de la césarienne précédente (type d'incision, déroulement, raison de la césarienne) ;
- des antécédents obstétricaux et de l'histoire de la grossesse en cours ;
- des facteurs de risque d'échec et de rupture utérine ;
- des souhaits de la patiente.
Si, après une information complète et un temps de réflexion, une femme préfère une nouvelle césarienne, son choix doit être respecté.
Il est utile de récupérer le compte rendu opératoire de la précédente césarienne dès le début de la grossesse.
La décision du mode d'accouchement est prise avec vous lors d'une consultation dédiée, au cours du suivi de grossesse.
Quand consulter en urgence ?
Pendant la grossesse, et a fortiori pendant la tentative de voie basse, consultez sans attendre à la maternité, ou appelez le 15 ou le 112, en cas de :
- douleur abdominale intense et continue, en particulier au niveau de la cicatrice ;
- saignement vaginal ;
- diminution des mouvements du bébé ;
- malaise, sensation de faiblesse intense.
Questions fréquentes
Combien de temps faut-il attendre entre une césarienne et une nouvelle grossesse ?
Le CNGOF considère qu'une tentative de voie basse reste possible même si la grossesse a débuté moins de six mois après la césarienne, lorsque les conditions obstétricales sont favorables.
Peut-on tenter une voie basse après deux césariennes ?
Oui, c'est possible selon le CNGOF si les conditions sont favorables, après une discussion individuelle des risques. Après trois césariennes ou plus, une césarienne programmée est recommandée.
Une échographie peut-elle vérifier la solidité de la cicatrice ?
Non. Les recommandations françaises indiquent que la mesure échographique de la cicatrice n'a pas démontré son utilité pour décider du mode d'accouchement.
La péridurale masque-t-elle une rupture utérine ?
Elle est au contraire encouragée par les recommandations. La rupture se manifeste le plus souvent par des anomalies du rythme cardiaque du bébé, que la surveillance continue permet de détecter.
Faut-il une révision utérine après l'accouchement ?
Non, pas de façon systématique. Le CNGOF précise que la seule présence d'une cicatrice ne justifie pas une révision utérine de routine après un accouchement par voie basse.
Références
- Sentilhes L, et al. Delivery for women with a previous cesarean: guidelines for clinical practice from the French College of Gynecologists and Obstetricians (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2013. doi:10.1016/j.ejogrb.2013.05.015 — PMID 23810846
- Landon MB, et al. Maternal and perinatal outcomes associated with a trial of labor after prior cesarean delivery. N Engl J Med, 2004. doi:10.1056/NEJMoa040405 — PMID 15598960
- Dodd JM, et al. Planned elective repeat caesarean section versus planned vaginal birth for women with a previous caesarean birth. Cochrane Database Syst Rev, 2013. doi:10.1002/14651858.CD004224.pub3 — PMID 24323886
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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