Prématurité : définition, degrés, causes et facteurs de risque

Qu'appelle-t-on un accouchement prématuré ?

Selon l'Organisation mondiale de la santé, une naissance est prématurée lorsqu'elle a lieu avant 37 semaines d'aménorrhée (SA) révolues. Les SA se comptent à partir du premier jour des dernières règles.

D'après les recommandations du Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF), environ 60 000 enfants naissent prématurément chaque année en France, soit 7,4 % des naissances. La moitié de ces naissances fait suite à un travail spontané. L'organisation des maternités en Île-de-France, décrite sur notre page Accouchement à Paris, permet d'orienter chaque femme vers la structure adaptée au terme de sa grossesse.

Quels sont les degrés de prématurité ?

Le pronostic de l'enfant dépend avant tout de l'âge gestationnel à la naissance. On distingue trois niveaux.

L'étude nationale EPIPAGE-2, menée en 2011, a mesuré la survie selon le terme : 98,9 % des enfants nés entre 32 et 34 SA et 93,6 % de ceux nés entre 27 et 31 SA ont survécu jusqu'à leur sortie de l'hôpital. Elle était de 75,3 % à 26 SA, de 59,1 % à 25 SA, de 31,2 % à 24 SA et inférieure à 1 % avant 24 SA.

Lorsqu'une naissance très prématurée est probable, la mère est transférée avant l'accouchement (transfert in utero) vers une maternité adaptée : c'est plus sûr que de transférer le nouveau-né après la naissance.

Prématurité spontanée ou décidée par l'équipe médicale : quelle différence ?

La prématurité spontanée

Elle survient sans décision médicale, par un travail qui démarre trop tôt (contractions qui modifient le col) ou par une rupture prématurée des membranes (« perte des eaux » avant terme). Le travail spontané est à l'origine d'environ la moitié des naissances prématurées.

La prématurité induite

L'équipe décide de faire naître l'enfant avant terme, par déclenchement ou césarienne, parce que poursuivre la grossesse serait plus dangereux pour la mère ou le bébé. Exemples : prééclampsie sévère, retard de croissance important avec signes de souffrance fœtale, hématome rétroplacentaire, hémorragie liée à un placenta prævia. Voir aussi les saignements du 2e et 3e trimestre.

Quels sont les principaux facteurs de risque de prématurité ?

Plusieurs situations augmentent le risque. Leur repérage permet d'adapter la surveillance.

Liés à la grossesse en cours

• grossesse multiple (jumeaux, triplés) ;
• saignements aux deuxième ou troisième trimestres, placenta prævia ;
• excès de liquide amniotique (hydramnios), qui distend l'utérus ;
• infections : infection urinaire haute (pyélonéphrite), fièvre d'origine infectieuse, listériose, infection des membranes.

Liés à l'utérus et au col

• malformation de l'utérus, gros fibrome déformant la cavité ;
• col court ou « béance » du col, antécédent de conisation ;
• exposition in utero au distilbène (DES), chez les femmes dont la mère a reçu ce médicament pendant sa grossesse, avant son interdiction à la fin des années 1970.

Liés aux antécédents et au mode de vie

• antécédent d'accouchement prématuré ou de fausse couche tardive : c'est le facteur de risque le plus important ;
• tabagisme : son arrêt est la seule mesure de prévention dont l'efficacité est démontrée en population générale ;
• âge maternel très jeune ou plus élevé, maigreur ;
• conditions de vie difficiles, travail pénible, suivi prénatal tardif ou insuffisant.

Dans de nombreux cas, aucun facteur de risque n'est retrouvé. Toute femme enceinte doit donc connaître les signes d'alerte.

Peut-on prévenir un accouchement prématuré ?

Les recommandations du CNGOF précisent les mesures utiles et celles qui ne le sont pas :

• Arrêter de fumer : c'est recommandé à toutes, avec une aide adaptée.
• Mesure échographique du col entre 16 et 22 SA chez les femmes qui ont déjà accouché avant 34 SA : un cerclage peut être proposé si le col mesure moins de 25 mm avant 24 SA.
• Cerclage d'emblée en cas d'au moins trois fausses couches tardives ou accouchements prématurés.
• Progestérone vaginale chez les femmes enceintes d'un seul enfant, sans antécédent, chez qui un col court est découvert entre 16 et 24 SA.
• Le repos strict au lit et l'hospitalisation prolongée ne sont pas recommandés en cas de menace d'accouchement prématuré, car ils n'apportent pas de bénéfice démontré.

Comment est prise en charge une menace d'accouchement prématuré ?

Lorsqu'un travail prématuré est suspecté, la maternité évalue le col (toucher vaginal, échographie) et recherche une cause, notamment une infection. Selon la situation :

• Corticoïdes anténatals : deux injections à la mère, recommandées avant 34 SA, pour accélérer la maturation des poumons du bébé. Ils réduisent la mortalité néonatale et la détresse respiratoire.
• Sulfate de magnésium par perfusion si la naissance est imminente avant 32 SA, pour protéger le cerveau du bébé.
• Tocolyse : médicament qui freine les contractions pendant 48 heures, le temps d'administrer les corticoïdes et d'organiser un éventuel transfert.
• En cas de rupture prématurée des membranes : hospitalisation, antibiotiques pour prévenir l'infection, et surveillance ; la naissance n'est provoquée qu'en cas d'infection ou à l'approche du terme.

Quels signes doivent faire consulter en urgence à la maternité ?

Avant 37 SA, sont particulièrement évocateurs d'un début de travail prématuré : des contractions régulières (plus de quelques-unes par heure), même peu douloureuses ; des douleurs de règles ou une pesanteur dans le bas-ventre ; un écoulement de liquide ; des pertes inhabituelles ou rosées.

Certains signes ne doivent pas attendre le prochain rendez-vous. Rendez-vous directement aux urgences de votre maternité (ouvertes jour et nuit), celle où vous êtes inscrite (Maternité Sainte-Félicité ou Clinique Sainte-Thérèse), si vous présentez :

• des saignements vaginaux, même peu abondants ;
• une perte de liquide clair ou teinté par le vagin ;
• des contractions régulières ou douloureuses avant 37 SA ;
• une diminution ou une absence des mouvements du bébé (à partir du moment où vous les sentez habituellement) ;
• une fièvre à 38 °C ou plus, des frissons, des brûlures urinaires avec douleur dans le dos ;
• des maux de tête intenses, des troubles de la vue, une douleur sous les côtes à droite ou au creux de l'estomac, un gonflement brutal du visage ou des mains ;
• une douleur abdominale forte ou permanente, une chute ou un choc sur le ventre ;
• des démangeaisons intenses des paumes et des plantes des pieds, surtout la nuit.

En cas de malaise, de saignement abondant ou de douleur très intense, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.