Chirurgie de l'incontinence urinaire d'effort chez la femme
En bref
Quand la rééducation du périnée ne suffit pas, l'opération de l'incontinence urinaire d'effort (fuites urinaires à l'effort) consiste le plus souvent à poser une bandelette sous-urétrale (TVT ou TOT) : une fine bande synthétique placée sans tension sous l'urètre, par une petite incision vaginale. C'est l'intervention la plus étudiée dans cette indication : selon la revue Cochrane de 2017, 62 à 98 % des femmes se disent guéries à court terme, selon les études et la voie utilisée. Elle comporte des risques spécifiques, qui doivent être discutés avant de décider.
Qu'est-ce que l'incontinence urinaire d'effort ?
L'incontinence urinaire d'effort correspond à des fuites d'urine qui surviennent lors d'un effort : toux, éternuement, rire, port de charges, course ou saut. Elle est liée le plus souvent à un défaut de soutien de l'urètre, qui devient trop mobile lors de la pression abdominale, et plus rarement à une faiblesse du sphincter lui-même.
Grossesses, accouchements, ménopause, surpoids et toux chronique en sont les principaux facteurs favorisants. Les causes et les traitements non chirurgicaux sont détaillés dans l'article sur l'incontinence urinaire d'effort après la ménopause ; les différentes interventions gynécologiques sont présentées sur la page Chirurgie gynécologique.
Quand envisager une opération de l'incontinence urinaire ?
La chirurgie n'est pas le premier traitement. On commence par :
- la rééducation périnéale avec un kinésithérapeute ou une sage-femme ;
- des mesures d'hygiène de vie : perte de poids en cas de surpoids, arrêt du tabac, traitement de la constipation, adaptation des efforts.
Une intervention est discutée lorsque :
- les fuites persistent malgré une rééducation bien conduite ;
- l'incontinence est sévère et handicapante dès le départ ;
- le retentissement sur la vie professionnelle, sociale, sportive ou intime est important ;
- et que vous souhaitez un traitement plus définitif, après information sur les bénéfices et les risques.
Un désir de grossesse ultérieure n'est pas une contre-indication absolue, mais une grossesse peut altérer le résultat : il est souvent préférable d'attendre d'avoir terminé ses projets de grossesse.
Quels examens avant l'intervention ?
Le bilan comprend un interrogatoire précis (type de fuites, envies pressantes associées, nombre de protections), souvent un calendrier mictionnel, un examen gynécologique vessie pleine avec test à la toux, la recherche d'un prolapsus associé et la mesure du résidu après miction. Un examen d'urines élimine une infection.
Le bilan urodynamique n'est pas systématique : pour une incontinence d'effort simple et démontrée, un essai randomisé du New England Journal of Medicine n'a pas montré de bénéfice à le réaliser avant la chirurgie. Il est en revanche utile en cas de symptômes mixtes, de trouble de la vidange, d'échec d'une chirurgie antérieure ou de suspicion d'insuffisance du sphincter.
Comment fonctionne une bandelette sous-urétrale ?
La bandelette est une fine bande de polypropylène tricoté, placée sans tension sous la partie moyenne de l'urètre par une petite incision dans la paroi antérieure du vagin. Au repos, elle n'appuie pas ; à l'effort, l'urètre vient s'appuyer sur elle, ce qui empêche la fuite. Les tissus se développent ensuite autour de la bandelette, qui reste en place de façon durable.
| Technique | Trajet de la bandelette | Points à connaître |
|---|---|---|
| TVT (voie rétropubienne) | Passe derrière l'os du pubis et ressort par deux petites incisions au-dessus du pubis | Plus de risque de blessure de la vessie et de difficultés à uriner ; moins de douleurs de l'aine |
| TOT (voie transobturatrice) | Passe par les orifices obturateurs du bassin et ressort par deux petites incisions au pli de l'aine | Moins de blessures de la vessie ; plus de douleurs de l'aine, en général transitoires |
Selon la revue Cochrane de 2017 (81 essais, plus de 12 000 femmes), les deux voies ont une efficacité comparable à court terme, avec des taux de guérison ressentie compris entre 62 et 98 % pour la voie transobturatrice et entre 71 et 97 % pour la voie rétropubienne selon les études. Au-delà de cinq ans, les taux de guérison ressentie vont de 43 à 92 % après TOT et de 51 à 88 % après TVT ; les données, limitées, suggèrent une réintervention plus fréquente après TOT. Le choix de la voie se fait selon votre situation et vos antécédents.
Le CNGOF place la bandelette sous-urétrale, rétropubienne ou transobturatrice, en première intention lorsqu'une chirurgie est indiquée ; ses risques et le risque d'échec doivent faire l'objet d'une information préalable. En France, un arrêté du 23 octobre 2020 encadre la pose de ces bandelettes : décision après concertation pluridisciplinaire, chirurgien formé, fiche d'information écrite, délai de réflexion et carte d'implant remise à la patiente.
Et si le sphincter est insuffisant ?
Lorsque l'examen et le bilan urodynamique montrent une insuffisance du sphincter de l'urètre, avec des fuites importantes même pour de petits efforts et un urètre peu mobile, la bandelette est moins efficace. D'autres options peuvent être discutées au cas par cas dans des centres spécialisés : injections autour de l'urètre, ballonnets ajustables, et plus rarement sphincter urinaire artificiel. Ces techniques ont leurs propres indications, résultats et risques, qui vous seront détaillés si elles vous concernent.
Quelles sont les suites et les risques de l'intervention ?
L'intervention est réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale (rachianesthésie). À titre indicatif :
- Hospitalisation : ambulatoire ou une nuit.
- Arrêt de travail : en général 1 à 2 semaines, selon l'activité.
- Reprise du sport, du port de charges et des rapports : à titre indicatif, pas de sport ni de port de charges pendant 6 semaines en général, et reprise des rapports, des bains et de la piscine après environ 4 semaines ; les consignes sont adaptées à chaque patiente lors de la consultation.
- Consultation de contrôle : en général 4 à 6 semaines après l'intervention (plus tôt si besoin), pour vérifier l'absence de rétention et l'efficacité sur les fuites.
Avant la sortie, on vérifie que vous urinez correctement et que la vessie se vide bien. Une gêne locale modérée, soulagée par des antalgiques simples, est habituelle les premiers jours.
Les risques documentés
| Complication | Ce qu'il faut savoir |
|---|---|
| Difficultés à uriner, rétention | Le plus souvent transitoires ; parfois sondage temporaire ou détente de la bandelette |
| Blessure de la vessie | Plus fréquente par voie rétropubienne (4,5 % contre 0,6 % par voie transobturatrice dans la revue Cochrane) ; généralement sans séquelle si elle est reconnue pendant l'intervention |
| Douleurs de l'aine ou au-dessus du pubis | Plus fréquentes à l'aine après TOT (6,4 % contre 1,3 %), en général de courte durée |
| Exposition de la bandelette dans le vagin | Environ 2 % dans les deux voies ; peut nécessiter une reprise |
| Envies pressantes nouvelles, infections urinaires | Possibles après l'intervention ; se traitent le plus souvent médicalement |
| Douleurs chroniques, douleurs pendant les rapports | Rares, mais doivent être signalées rapidement |
| Récidive des fuites | Possible avec le temps ; une nouvelle prise en charge peut être proposée |
Quand consulter en urgence après l'opération ?
Contactez sans attendre l'équipe chirurgicale en cas de :
- impossibilité d'uriner ou jet très faible avec sensation de vessie pleine ;
- fièvre, brûlures urinaires, douleurs lombaires ;
- saignement vaginal abondant ou hématome qui augmente ;
- douleurs qui augmentent au lieu de diminuer, au niveau du vagin, de l'aine ou de la cuisse ;
- par la suite : pertes anormales, saignements, sensation de corps étranger dans le vagin, douleurs pendant les rapports pour vous ou votre partenaire.
En cas de malaise, d'essoufflement ou de douleur thoracique, appelez le 15 (SAMU) ou le 112.
Questions fréquentes
La bandelette peut-elle être retirée ?
Oui, en cas de complication, une partie ou la totalité de la bandelette peut être retirée chirurgicalement, avec un risque de réapparition des fuites. Ce geste se fait dans des équipes habituées à cette chirurgie.
Peut-on traiter l'incontinence et un prolapsus en même temps ?
C'est possible. Avant une chirurgie de prolapsus, le CNGOF recommande un test à la toux pour rechercher une incontinence masquée par la descente d'organe, et un bilan urodynamique en cas de symptômes urinaires. Traiter les deux en même temps ou en deux temps se décide avec vous.
La bandelette traite-t-elle aussi les envies pressantes ?
Non. Elle traite les fuites d'effort. Les envies pressantes relèvent d'autres traitements et peuvent parfois persister ou apparaître après l'intervention.
Faut-il faire de la rééducation après l'opération ?
La rééducation n'est pas obligatoire après une bandelette, mais entretenir son périnée et éviter les efforts excessifs contribuent à préserver le résultat. Votre médecin vous conseillera selon votre situation.
Peut-on être enceinte après la pose d'une bandelette ?
Oui, une grossesse reste possible, mais la grossesse et l'accouchement peuvent altérer le résultat : il est souvent préférable d'attendre d'avoir terminé ses projets de grossesse avant l'intervention. Le délai avant une grossesse est discuté lors de la consultation post-opératoire.
Combien coûte l'intervention ?
Les honoraires de l'intervention font l'objet d'un devis remis avant l'opération.
Références
- Ford AA, et al. Mid-urethral sling operations for stress urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2017. doi:10.1002/14651858.CD006375.pub4 — PMID 28756647
- Fritel X, et al. Diagnosis and management of adult female stress urinary incontinence: guidelines for clinical practice from the French College of Gynaecologists and Obstetricians. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010. doi:10.1016/j.ejogrb.2010.02.041 — PMID 20236751
- Nager CW, et al. A randomized trial of urodynamic testing before stress-incontinence surgery. N Engl J Med, 2012. doi:10.1056/NEJMoa1113595 — PMID 22551104
Dr Olivier KadochGynécologue-obstétricien et chirurgien gynécologique à Paris (16e et 5e). Ancien chef de clinique-assistant des Hôpitaux de Paris, praticien accrédité par la HAS. RPPS 10003957809. Parcours et lieux d'exercice
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