Puberté chez la jeune fille : développement normal et retard pubertaire

Comment se déroule une puberté normale chez la fille ?

La puberté est la période pendant laquelle le corps de l'enfant devient celui d'une adulte capable de procréer. Elle est déclenchée par le cerveau : l'hypothalamus libère une hormone (GnRH) qui stimule l'hypophyse, laquelle sécrète la LH et la FSH. Ces deux hormones activent les ovaires, qui produisent les œstrogènes.

Les transformations suivent un ordre assez constant :

1. Développement des seins (thélarche), premier signe, parfois d'un seul côté au début ;
2. Pilosité pubienne puis axillaire ;
3. Accélération de la croissance en taille ;
4. Premières règles (ménarche), en général deux à trois ans après le début des seins.

La forme du corps change aussi : élargissement des hanches, nouvelle répartition des graisses. La vulve et le vagin se modifient, et des pertes blanches physiologiques apparaissent souvent quelques mois avant les premières règles.

Quels sont les âges repères ?

Ces repères sont des seuils statistiques. Une jeune fille dont la puberté commence à 12 ans n'est pas « en retard », même si ses amies ont commencé avant elle.

Comment le médecin évalue-t-il le développement ?

Le médecin s'appuie sur la classification de Tanner, qui décrit cinq stades pour les seins (S1 à S5) et cinq pour la pilosité pubienne (P1 à P5). Le stade 1 correspond à l'aspect de l'enfant, le stade 5 à l'aspect adulte.

Il examine aussi la courbe de croissance du carnet de santé : une croissance qui ralentit ou s'arrête est un signal important. Le poids, la tension artérielle et l'état général complètent l'examen. Chez une adolescente, l'examen gynécologique interne n'est généralement pas nécessaire.

Si un doute persiste, des examens simples sont proposés :

• radiographie de la main et du poignet pour estimer l'âge osseux ;
• échographie pelvienne par voie abdominale pour mesurer l'utérus et les ovaires ;
• prise de sang : LH, FSH, œstradiol, et selon le contexte hormones thyroïdiennes, prolactine, recherche d'une maladie cœliaque ou d'une anémie.

Le test de stimulation par la GnRH (test au LHRH) n'est demandé qu'en deuxième intention, par l'endocrinologue pédiatre.

Quelles sont les causes d'un retard pubertaire ?

On distingue trois grandes situations, selon le taux de FSH et de LH dans le sang.

Le retard simple (constitutionnel)

C'est la cause la plus fréquente. La puberté démarre tard mais normalement. L'âge osseux est en retard, au même rythme que la taille et le développement pubertaire. On retrouve souvent un parent qui a eu la même évolution. La puberté finit par se faire spontanément.

Le retard lié à une maladie générale ou au mode de vie

Le cerveau « met en veille » la puberté lorsque l'organisme manque d'énergie : anorexie mentale ou autre trouble du comportement alimentaire, sport intensif avec apport alimentaire insuffisant, maladie chronique (maladie de Crohn, maladie cœliaque, insuffisance rénale), hypothyroïdie, excès de prolactine. Le traitement de la cause permet le plus souvent à la puberté de reprendre.

Le déficit hormonal permanent

• FSH et LH élevées : ce sont les ovaires qui ne fonctionnent pas. La cause la plus connue est le syndrome de Turner, liée à l'absence totale ou partielle d'un chromosome X, diagnostiquée par le caryotype. Les jeunes filles concernées sont souvent de petite taille.
• FSH et LH basses de façon durable : il s'agit d'un hypogonadisme hypogonadotrope. Il peut être congénital, parfois associé à une perte de l'odorat (syndrome de Kallmann), ou acquis, par exemple en cas de tumeur de la région de l'hypophyse. Une IRM cérébrale est alors demandée.

Distinguer un retard simple d'un déficit congénital en LH et FSH est parfois difficile au début : la surveillance de l'évolution sur quelques mois aide à trancher.

Quels traitements sont proposés ?

Le traitement dépend de la cause et du vécu de l'adolescente.

• Retard simple : souvent une simple surveillance, avec des explications rassurantes. Si le retard pèse sur le moral, un traitement court par œstrogènes à faible dose peut être discuté pour amorcer la puberté.
• Maladie générale ou trouble alimentaire : prise en charge de la cause, nutritionnelle et psychologique si besoin.
• Déficit hormonal permanent : induction de la puberté par des œstrogènes seuls, à doses très progressives, pendant plusieurs mois ou années. Un progestatif n'est ajouté que plus tard, pour provoquer des règles et protéger l'endomètre. Le traitement est ensuite poursuivi à l'âge adulte pour protéger les os, le cœur et la vie sexuelle.

Le suivi est assuré par un endocrinologue pédiatre, en lien avec le gynécologue pour le relais à l'âge adulte et, plus tard, les questions de fertilité.

Et une puberté trop précoce ?

Un développement des seins avant 8 ans, ou une accélération rapide de la croissance avec des signes pubertaires, doit conduire à consulter. Chez la fille, la puberté précoce centrale est souvent sans cause identifiée, mais une IRM cérébrale est le plus souvent réalisée pour éliminer une lésion. Un traitement freinateur par analogue de la GnRH peut être proposé.

Un développement isolé des seins chez la toute petite fille, ou une pilosité pubienne isolée, ne correspondent pas toujours à une vraie puberté précoce : seul le médecin peut faire la différence.

Questions fréquentes

Article d'information générale : il ne remplace pas une consultation. En cas d'urgence, appelez le 15 ou le 112.