Qu’est-ce que l’hypertension artérielle pendant la grossesse ?
L’hypertension artérielle (HTA) pendant la grossesse correspond à une élévation de la pression artérielle systolique au-delà de 140 mmHg et/ou de la pression artérielle diastolique au-delà de 90 mmHg, mesurée à au moins deux reprises, au repos, en position allongée sur le côté gauche, chez une femme auparavant normotendue.
On distingue plusieurs situations :
HTA gravidique
L’HTA gravidique est une hypertension qui apparaît après 20 semaines d’aménorrhée (20 SA) chez une femme qui avait une tension normale avant la grossesse. Elle est directement liée à la grossesse et disparaît en général dans les semaines qui suivent l’accouchement.
HTA chronique
L’HTA chronique est une hypertension connue avant la grossesse, ou diagnostiquée avant 20 SA. Elle n’est pas provoquée par la grossesse mais celle-ci peut la déstabiliser ou en révéler les complications.
Prééclampsie
La prééclampsie associe une hypertension artérielle à une protéinurie significative (perte de protéines dans les urines > 500 mg/24 h). Elle peut s’accompagner d’œdèmes du visage et/ou des extrémités. Il s’agit d’une complication potentiellement grave pour la mère et le fœtus.
Signes cliniques pouvant évoquer une HTA gravidique
Certaines manifestations doivent alerter pendant la grossesse :
- Acouphènes (bourdonnements d’oreilles)
- Phosphènes (impression de voir des points lumineux, éclairs)
- Céphalées (maux de tête) inhabituels ou intenses
- Douleur épigastrique en barre (douleur située sous les côtes, au milieu de l’abdomen)
En cas d’apparition de ces symptômes, une consultation rapide est nécessaire afin de mesurer la tension artérielle et de réaliser un bilan.
Fréquence de l’HTA pendant la grossesse
On estime que 5 à 10 % des grossesses se compliquent d’HTA. Parmi ces grossesses hypertendues, environ 10 % évolueront vers une prééclampsie. La prééclampsie apparaît le plus souvent au troisième trimestre, en particulier chez les primipares (femmes qui sont enceintes pour la première fois).
Complications maternelles possibles
Non prise en charge, l’hypertension gravidique peut mettre en jeu le pronostic vital maternel. Les principales complications sont :
- Éclampsie : survenue de convulsions chez une femme présentant une prééclampsie
- Atteintes visuelles (troubles de la vision)
- HELLP syndrome : association d’une hémolyse, d’une cytolyse hépatique et d’une thrombopénie
- CIVD (coagulation intravasculaire disséminée)
- Hématome rétroplacentaire (HRP) : décollement prématuré du placenta, urgence obstétricale majeure
Complications fœtales possibles
L’hypertension artérielle de la grossesse peut également avoir des conséquences importantes pour le fœtus :
- Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
- Mort fœtale in utero (MFIU), soit au terme d’un RCIU sévère, soit à l’occasion d’un accident aigu (éclampsie, hématome rétroplacentaire)
- Prématurité induite : déclenchement ou césarienne avant terme pour sauver la mère et/ou l’enfant
- Séquelles néonatales liées à la prématurité et/ou au RCIU
Gravité de l’HTA gravidique et orientation de la prise en charge
L’HTA de la grossesse est une affection polyviscérale potentiellement sévère. L’objectif du bilan est de distinguer :
- Un premier groupe de patientes, présentant une forme non compliquée, pouvant être suivies et traitées en ambulatoire, avec discussion d’un déclenchement du travail en début de 9e mois.
- Un second groupe, présentant des signes de gravité, nécessitant une hospitalisation, une surveillance rapprochée et, le plus souvent, une extraction fœtale programmée à court terme, souvent par césarienne, selon la gravité clinique et le terme de la grossesse.
Signes de gravité à rechercher
Certains éléments cliniques et tensionnels doivent faire suspecter une forme grave :
- Chez une multipare, antécédents de formes sévères d’HTA de grossesse (prééclampsie sévère, éclampsie, hématome rétroplacentaire, mort fœtale in utero)
- Signes fonctionnels d’HTA : céphalées, acouphènes, phosphènes
- Troubles visuels et auditifs (phosphènes, bourdonnements)
- Prise de poids brutale et importante en quelques jours, souvent associée à une diminution du volume des urines (oligurie)
- Diminution ou modification des mouvements actifs fœtaux
- Hauteur utérine inférieure à la normale pour le terme, faisant suspecter un RCIU
- Pression artérielle systolique ≥ 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique ≥ 110 mmHg
- Œdèmes importants, prenant le godet, notamment au niveau du visage et des membres inférieurs
- Protéinurie importante détectée à la bandelette urinaire ou sur les examens biologiques
La présence de ces signes justifie une prise en charge urgente en milieu spécialisé.
Traitement de l’hypertension artérielle pendant la grossesse
La prise en charge repose principalement sur un traitement antihypertenseur adapté à la grossesse. Les molécules les plus utilisées sont :
- Certains bêta-bloquants
- Des inhibiteurs calciques
Les traitements sont choisis en fonction du profil de la patiente, du terme de la grossesse et des recommandations en obstétrique. Ils s’associent à un suivi clinique et paraclinique rapproché (mesure de la tension, bilan sanguin et urinaire, surveillance de la croissance fœtale par échographie, enregistrement du rythme cardiaque fœtal).
Après l’accouchement
Après la naissance, l’hypertension peut mettre plusieurs semaines à régresser. Le suivi post-partum est essentiel :
- Surveillance de la tension artérielle pendant les semaines suivant l’accouchement
- Analyse anatomopathologique du placenta, à la recherche de lésions évocatrices de prééclampsie ou de vasculopathie placentaire
- Bilan vasculo-rénal pour évaluer l’état des reins et du système vasculaire de la mère
Contraception après une HTA de grossesse
Chez une femme ayant présenté une HTA gravidique ou une prééclampsie, la contraception par œstroprogestatifs est en général contre-indiquée en raison du risque cardiovasculaire. On privilégie :
- Les micropilules progestatives seules
- Ou d’autres méthodes non œstrogéniques, adaptées au profil de la patiente
Risque de récidive et prévention pour les grossesses ultérieures
Les femmes ayant présenté une HTA gravidique ou une prééclampsie ont un risque augmenté de récidive lors des grossesses suivantes. Cela impose :
- Un suivi précoce et rapproché dès le début de la grossesse, et plus particulièrement à partir du 5e mois
- Une évaluation des facteurs de risque cardiovasculaire en dehors de la grossesse
Dans certains cas, un traitement préventif par aspirine à faible dose peut être proposé avant ou au tout début de la grossesse suivante, selon les recommandations et le profil de risque de la patiente. Cette prévention doit toujours être décidée en concertation avec le gynécologue-obstétricien ou le médecin spécialiste.
