Définition de la grossesse gémellaire
On parle de grossesse gémellaire lorsqu’au cours d’une même grossesse, deux fœtus se développent simultanément dans l’utérus. Cette situation concerne environ 1 à 2 % des grossesses spontanées, davantage en cas de procréation médicalement assistée.
On distingue principalement deux grands types de jumeaux : les jumeaux dizygotes (dits « faux jumeaux ») et les jumeaux monozygotes (dits « vrais jumeaux »). Le type de grossesse a des conséquences directes sur le placenta, les membranes (amnios, chorion) et sur les risques de complications.
Jumeaux dizygotes : les « faux jumeaux »
La grossesse gémellaire dizygote résulte de la fécondation simultanée de deux ovocytes différents par deux spermatozoïdes différents.
- Les deux embryons possèdent un patrimoine génétique distinct, comme un frère et une sœur nés à des moments différents.
- Les jumeaux peuvent être de même sexe ou de sexe différent.
Sur le plan obstétrical :
- Chaque jumeau dispose en général de sa propre cavité amniotique.
- Chaque fœtus possède le plus souvent son propre placenta.
On parle alors de grossesse diamniotique et dichoriale (deux poches amniotiques, deux chorions/placentas). C’est la configuration la plus fréquente pour les jumeaux dizygotes et aussi la plus simple à surveiller.
Jumeaux monozygotes : les « vrais jumeaux »
Les jumeaux monozygotes proviennent d’un seul ovocyte fécondé (un seul œuf) qui se divise ensuite en deux embryons. Ils partagent donc exactement le même patrimoine génétique et sont toujours du même sexe.
Le moment où survient la division de l’œuf après la fécondation détermine le type de placentation, c’est-à-dire le nombre de placentas et de cavités amniotiques :
Grossesse monozygote dichoriale et diamniotique
Lorsque la division de l’œuf fécondé a lieu très précocement, dans les deux premiers jours suivant la fécondation :
- Il existe deux cavités amniotiques séparées.
- Il existe deux placentas distincts (deux chorions).
La grossesse est dite dichoriale diamniotique. Elle représente environ 30 % des grossesses gémellaires monozygotes et se rapproche, en termes de risques, d’une grossesse de jumeaux dizygotes.
Grossesse monozygote monochoriale diamniotique
Si la division de l’œuf survient entre le 2e et le 8e jour après la fécondation :
- Chaque jumeau se développe dans sa propre poche amniotique.
- Les deux fœtus partagent en revanche un placenta unique (un seul chorion).
La grossesse est alors qualifiée de monochoriale diamniotique. Il s’agit de la situation la plus fréquente pour les jumeaux monozygotes (environ 70 %). Le partage d’un même placenta expose à des complications spécifiques, nécessitant un suivi rapproché.
Grossesse monozygote monochoriale monoamniotique
Lorsque la division de l’embryon est plus tardive, aux alentours du 14e jour après la fécondation :
- Les deux jumeaux se développent au sein de la même cavité amniotique.
- Ils partagent également un seul placenta.
On parle de grossesse monochoriale monoamniotique. C’est une situation rare (environ 1 à 2 % des grossesses monozygotes), mais à haut risque, notamment en raison des possibilités d’enchevêtrement des cordons ombilicaux.
Jumeaux conjoints (siamois)
Les grossesses gémellaires monozygotes peuvent, de manière exceptionnelle, aboutir à des jumeaux conjoints (ou siamois), encore appelés « monstre double » en terminologie ancienne. Les deux embryons restent fusionnés partiellement ou totalement.
Deux grands mécanismes sont évoqués :
- Division incomplète de la masse embryonnaire, survenant tardivement (au-delà de 14 jours après la fécondation), ce qui empêche la séparation complète des deux embryons.
- Fusion secondaire partielle de deux disques embryonnaires monozygotes initialement distincts, qui se rejoignent ensuite.
Les formes cliniques de jumeaux conjoints sont très variables (thoracopages, omphalopages, craniopages, etc.) et posent des problèmes médicaux et chirurgicaux complexes.
Principales complications des grossesses gémellaires
Toute grossesse gémellaire, qu’elle soit dizygote ou monozygote, est considérée comme une grossesse à risque nécessitant une surveillance obstétricale renforcée. Plusieurs complications sont plus fréquentes que dans une grossesse singleton.
Hypertension artérielle gravidique et prééclampsie
Le risque d’hypertension artérielle pendant la grossesse est nettement augmenté en cas de gémellité (environ multiplié par 4). Cela inclut l’hypertension gravidique simple mais aussi des complications plus graves comme la prééclampsie.
Prématurité
La naissance prématurée est l’une des complications majeures de la grossesse gémellaire :
- Entre 20 % et 50 % des grossesses gémellaires se compliquent de prématurité.
- Plus le nombre de fœtus est important, plus le risque d’accouchement avant terme augmente.
La prématurité est l’une des raisons principales de la mortalité et morbidité périnatales chez les jumeaux.
Retard de croissance intra-utérin (RCIU)
Le retard de croissance intra-utérin est plus fréquent dans les grossesses gémellaires en raison des ressources placentaires à partager. Il peut être :
- Symétrique, touchant les deux fœtus.
- Asymétrique, lorsqu’un seul jumeau est particulièrement impacté (surtout dans les grossesses monochoriales).
Malformations fœtales
Les anomalies congénitales sont plus fréquentes chez les jumeaux, en particulier chez les jumeaux monozygotes. Elles sont rapportées dans environ 2 à 7 % des grossesses gémellaires et peuvent inclure :
- Malformations cardiaques sévères ou absence de cœur (acardie).
- Malformations cérébrales ou absence de cerveau (anencéphalie).
- Insuffisance cardiaque fœtale.
- Jumeaux conjoints (siamois).
Syndrome transfuseur-transfusé
Le syndrome transfuseur-transfusé (STT) est une complication spécifique des grossesses gémellaires monochoriales (un seul placenta). Il résulte de communications vasculaires anormales dans le placenta :
- Un jumeau « transfuseur » envoie une partie importante de son sang à l’autre jumeau.
- Le jumeau « transfusé » reçoit trop de sang, ce qui surcharge son cœur et son système circulatoire.
Ce syndrome peut mettre en danger la vie des deux fœtus et nécessite une prise en charge spécialisée dans des centres de référence (surveillance échographique rapprochée, éventuelle coagulation des anastomoses placentaires par laser, etc.).
Suivi de la grossesse gémellaire et accouchement
Un suivi obstétrical spécifique
En raison de ces risques accrus, la grossesse gémellaire impose un suivi plus fréquent et plus spécialisé :
- Échographies obstétricales plus rapprochées pour surveiller la croissance des deux fœtus, le liquide amniotique, le placenta et le col utérin.
- Surveillance de la tension artérielle maternelle, de la prise de poids et des signes de prééclampsie.
- Recherche attentive de signes de retard de croissance ou de syndrome transfuseur-transfusé dans les grossesses monochoriales.
Une prise en charge dans une maternité de niveau adapté au niveau de risque (en particulier pour les grossesses monochoriales ou en cas d’antécédents) est souvent recommandée.
Choix de la voie d’accouchement
La voie d’accouchement (voie basse ou césarienne) est discutée individuellement en fonction de nombreux paramètres :
- Type de grossesse gémellaire (dichoriale, monochoriale, monoamniotique).
- Présentation du premier jumeau (céphalique, siège, transverse).
- Âge gestationnel et poids estimé des fœtus.
- État de santé maternel et antécédents obstétricaux (cicatrice utérine, césarienne antérieure, etc.).
Dans certains cas, un accouchement par voie basse est possible et sûr, dans d’autres une césarienne programmée est recommandée pour limiter les risques pour la mère et les enfants.
À retenir
- La grossesse gémellaire correspond au développement de deux fœtus dans le même utérus et nécessite une surveillance rapprochée.
- Le type de jumeaux (dizygotes ou monozygotes) et la placentation (dichoriale, monochoriale, diamniotique, monoamniotique) conditionnent en grande partie le niveau de risque.
- Les principales complications sont l’hypertension artérielle gravidique, la prématurité, le retard de croissance intra-utérin, certaines malformations et le syndrome transfuseur-transfusé.
- Un suivi régulier par un gynécologue-obstétricien et une équipe de maternité spécialisée permet d’optimiser la prise en charge et le pronostic materno-fœtal.
