Qu’est-ce qu’une grossesse extra-utérine ?
Une grossesse extra-utérine, ou GEU, correspond à l’implantation et au développement de l’œuf en dehors de la cavité de l’utérus. Dans la grande majorité des cas, la grossesse se développe dans une trompe de Fallope (grossesse tubaire), plus rarement au niveau de l’ovaire ou dans la cavité péritonéale.
La GEU est une urgence médicale. En l’absence de diagnostic et de prise en charge, la trompe peut se rompre (rupture tubaire), entraînant une hémorragie interne pouvant mettre en jeu le pronostic vital.
On estime que la grossesse extra-utérine concerne environ 1 à 3 % des grossesses, soit environ 100 à 175 cas par an pour 100 000 femmes. Grâce au diagnostic précoce et à l’amélioration des prises en charge, la mortalité liée à la GEU est aujourd’hui exceptionnelle.
Quels sont les facteurs de risque de grossesse extra-utérine ?
La GEU peut survenir chez toute femme enceinte, mais certains facteurs augmentent nettement le risque :
- Tabac : le tabagisme est un facteur de risque important, car il altère le fonctionnement des trompes.
- Antécédent de salpingite (infection des trompes) ou d’infection génitale haute.
- Antécédent de GEU : le risque de récidive est significativement augmenté.
- Antécédent de chirurgie tubaire (intervention sur les trompes) ou d’interruption volontaire de grossesse (IVG).
- Contraception par stérilet (DIU) : la grossesse est rare sous stérilet, mais si elle survient, le risque qu’elle soit extra-utérine est plus élevé.
- Procréation médicalement assistée (PMA).
- Pilule microprogestative (microprogestatif seul), qui n’empêche pas toujours l’ovulation et peut favoriser une implantation anormale.
Comment poser le diagnostic de grossesse extra-utérine ?
Le diagnostic de GEU n’est pas toujours évident. Il repose sur un ensemble d’arguments cliniques et paracliniques :
- l’examen clinique,
- le dosage sanguin de l’hormone de grossesse β-hCG,
- l’échographie pelvienne.
Les tableaux cliniques sont très variables : certaines femmes sont peu ou pas douloureuses, d’autres présentent des douleurs modérées, et dans les formes graves on peut observer un malaise avec douleur intense et signes d’hémorragie interne.
1. Les signes cliniques
Les symptômes typiques, souvent regroupés en triade clinique, sont :
- Retard de règles ou absence de règles (aménorrhée).
- Métrorragies (saignements vaginaux) peu abondantes, récidivantes, souvent brunâtres (« couleur sépia »).
- Douleurs pelviennes, le plus souvent unilatérales, d’intensité croissante.
On peut également retrouver :
- des signes de grossesse (aménorrhée, nausées, tension mammaire, fatigue),
- une hyperthermie modérée ou persistante,
- de petits malaises ou une sensation de vertige,
- une douleur provoquée à la palpation abdominale.
L’examen gynécologique apporte des éléments importants :
- Au spéculum : confirmation de l’origine utérine du saignement.
- Au toucher vaginal :
- utérus souvent plus petit que ne le suggère le terme théorique de la grossesse,
- douleur à la palpation d’un côté de l’utérus,
- parfois perception d’une masse latéro-utérine correspondant à la GEU.
2. Le dosage sanguin des β-hCG
Le dosage de l’hormone β-hCG est un élément clé du diagnostic :
- Un taux négatif permet d’exclure une grossesse, et donc une GEU.
- En cas de grossesse évolutive normale, le taux de β-hCG double environ toutes les 48 heures au début de la grossesse.
- En cas de GEU, cette cinétique est anormale : le taux augmente insuffisamment, stagne ou parfois diminue.
On réalise généralement plusieurs dosages à 48 heures d’intervalle pour analyser l’évolution.
3. L’échographie pelvienne
L’échographie se fait le plus souvent en deux temps :
- Voie abdominale (sonde sur le ventre),
- puis voie endovaginale (sonde dans le vagin) pour une meilleure précision.
L’échographie permet de :
- confirmer le diagnostic de grossesse extra-utérine,
- préciser le côté atteint (droite ou gauche),
- rechercher des signes de gravité (épanchement sanguin, rupture tubaire).
On distingue des signes directs et des signes indirects de GEU :
- Signes directs :
- présence d’une image latéro-utérine évoquant un sac gestationnel dans la trompe,
- ou image d’hématosalpinx (poche de sang dans la trompe).
- Signes indirects :
- utérus vide alors que le taux de β-hCG est compatible avec une grossesse visible,
- muqueuse utérine épaissie,
- épanchement péritonéal (présence de liquide, souvent du sang, dans la cavité abdominale).
Quel est le traitement de la grossesse extra-utérine ?
La prise en charge d’une GEU se fait généralement en milieu hospitalier afin d’assurer le traitement et la surveillance. Le traitement doit être rapide pour prévenir la rupture de la trompe et préserver au mieux la fertilité.
1. Le traitement chirurgical (référence)
Le traitement de référence de la GEU reste la chirurgie, le plus souvent par cœlioscopie. En cas de complication majeure (rupture, hémorragie importante), une laparotomie (ouverture de l’abdomen par une incision, le plus souvent verticale) peut être nécessaire.
Deux grandes options chirurgicales existent :
- Traitement conservateur : la salpingotomie
- La trompe est ouverte et le tissu gravidique (grossesse) est aspiré.
- Ce geste permet de préserver la trompe, lorsque son état le permet, afin de maintenir au mieux le potentiel de fertilité ultérieure.
- Traitement radical : la salpingectomie
- Il s’agit de l’ablation complète de la trompe porteuse de la GEU.
- On choisit cette option lorsque la trompe est très abîmée, rompue, ou lorsque la trompe controlatérale est saine et fonctionnelle.
Dans la mesure du possible, le chirurgien privilégie :
- la voie cœlioscopique, moins invasive,
- un traitement aussi conservateur que possible, pour protéger la fertilité future de la patiente.
Au cours de l’intervention, une évaluation du pronostic de fertilité est réalisée en tenant compte de l’état de la trompe malade, de la trompe controlatérale et du contexte gynécologique global.
2. Le traitement médical
Dans certaines situations bien sélectionnées, un traitement médical peut être proposé en alternative à la chirurgie. Il n’est indiqué que sous conditions strictes :
- diagnostic de GEU certain,
- GEU peu ou pas symptomatique (absence de douleur importante, pas de signe de gravité),
- taux de β-hCG inférieur à 5 000 UI/L,
- GEU non visible à l’échographie ou de petite taille,
- absence d’épanchement péritonéal significatif.
Le traitement médical repose sur l’injection de Méthotrexate, un médicament qui va détruire progressivement le tissu trophoblastique (tissu de grossesse). Ce traitement nécessite :
- une surveillance étroite et prolongée,
- des dosages répétés de β-hCG jusqu’à leur négativation complète.
En cas d’échec du traitement médical (chute insuffisante ou remontée du taux de β-hCG, apparition de douleurs, hémorragie), une prise en charge chirurgicale par cœlioscopie est alors nécessaire.
3. L’abstention thérapeutique surveillée
Dans quelques situations très particulières, lorsque la GEU est de très petite taille, avec un taux de β-hCG bas et décroissant spontanément, une surveillance simple sans traitement immédiat peut être envisagée.
Cette attitude n’est possible qu’avec :
- un suivi très rapproché,
- une patiente informée des risques,
- un accès rapide à l’hôpital en cas de douleur ou de saignement important.
Quels sont les risques de récidive après une GEU ?
Après avoir présenté une grossesse extra-utérine, le risque de récidive est augmenté par rapport à la population générale, en particulier si les trompes ont été abîmées par une infection ou si des facteurs de risque persistent (tabac, antécédents de salpingite, etc.).
Il est donc indispensable d’avoir un suivi gynécologique régulier et de consulter précocement en début de grossesse pour vérifier la bonne localisation de l’œuf par échographie.
Quelle contraception après une grossesse extra-utérine ?
Après une GEU, il est recommandé de choisir une contraception qui bloque l’ovulation, afin de réduire le risque de nouvelle implantation anormale dans une trompe.
En pratique, on privilégie :
- une contraception estroprogestative (pilule combinée, patch, anneau vaginal) lorsque cela n’est pas contre-indiqué médicalement.
En revanche, il est généralement conseillé d’éviter :
- le stérilet (DIU), car en cas de grossesse sous DIU, la probabilité qu’elle soit extra-utérine est plus élevée,
- les microprogestatifs seuls (pilule microprogestative), qui n’empêchent pas toujours l’ovulation et ne réduisent pas de manière satisfaisante le risque de récidive de GEU.
Le choix de la contraception doit toujours être individualisé, en tenant compte de l’âge, du désir de grossesse ultérieur, des antécédents médicaux et des contre-indications éventuelles. Une discussion avec votre gynécologue permettra de définir la méthode la plus adaptée à votre situation.
