La césarienne est une intervention chirurgicale qui permet de faire naître le bébé en réalisant une incision au niveau de l’abdomen puis de l’utérus. Elle est pratiquée par un chirurgien gynécologue-obstétricien, en bloc opératoire, sous anesthésie locorégionale (rachianesthésie ou péridurale) le plus souvent, ou sous anesthésie générale si nécessaire.
La césarienne peut être prévue à l’avance (césarienne programmée) lorsque certaines situations maternelles ou fœtales la justifient. Elle peut aussi être réalisée en urgence au cours du travail quand l’accouchement par voie basse présente un risque pour la mère ou l’enfant.
Quand programmer une césarienne ?
Une césarienne dite « programmée » est décidée avant le début du travail, après discussion entre la patiente, le gynécologue et, le cas échéant, l’anesthésiste. Les principales indications sont les suivantes :
Antécédents de césarienne
- Utérus uni-cicatriciel (une seule cicatrice de césarienne) : ce n’est pas en soi une indication systématique de césarienne. Un accouchement par voie basse reste souvent possible si le bassin est jugé suffisant (radiopelvimétrie) et si les autres conditions obstétricales sont favorables.
- Utérus multi‑cicatriciel (plusieurs césariennes antérieures) : le risque de rupture utérine étant plus élevé, une nouvelle césarienne est en général recommandée.
Présentation anormale du fœtus
- Présentation en siège : un bébé qui se présente par le siège n’impose pas toujours une césarienne. La décision dépend de nombreux critères (poids estimé du fœtus, dimensions du bassin maternel, terme, expérience de l’équipe…). Seul votre gynécologue peut apprécier la voie d’accouchement la plus adaptée.
- Présentation de la face, du front ou présentation transverse : ces présentations rendent généralement l’accouchement par voie basse impossible ou trop risqué et justifient une césarienne.
Poids du bébé et dimensions du bassin
- Macrosomie fœtale (poids fœtal élevé) chez une femme diabétique : le risque de complications à l’accouchement étant plus important, une césarienne est fréquemment proposée.
- Macrosomie fœtale relative : le poids du bébé est jugé trop important au regard de la taille du bassin maternel (évaluée notamment par radiopelvimétrie). Dans ce contexte, une césarienne programmée peut être retenue pour limiter les risques de dystocies (blocage du bébé dans le bassin).
Grossesse multiple
- Grossesse gémellaire : lorsque le premier jumeau se présente en siège, beaucoup de gynécologues privilégient la césarienne pour sécuriser la naissance des deux enfants.
Placenta, malformations et pathologies maternelles
- Placenta prævia : le placenta recouvre tout ou partie du col utérin, rendant l’accouchement par voie basse dangereux voire impossible.
- Certaines malformations fœtales : lorsqu’elles font craindre des difficultés majeures à l’accouchement par voie basse.
- Cancer du col utérin : selon la localisation et l’extension de la tumeur, la césarienne est indiquée.
- Pathologies maternelles interdisant les efforts expulsifs : par exemple certaines maladies cardiaques, neurologiques, ophtalmologiques ou vasculaires pour lesquelles les poussées de fin de travail sont déconseillées.
Quand réaliser une césarienne en urgence ?
La césarienne d’urgence est décidée au cours du travail lorsqu’une situation aiguë met en jeu le pronostic maternel ou fœtal et nécessite une naissance rapide.
Principales indications de césarienne en urgence
- Souffrance fœtale aiguë pendant le travail (anomalies du rythme cardiaque fœtal traduisant un manque d’oxygène).
- Procidence du cordon ombilical : le cordon passe devant la tête du bébé et risque d’être comprimé, ce qui entraîne une baisse de l’oxygénation fœtale.
- Rupture utérine ou menace de rupture sur utérus cicatriciel.
- Hématome rétro-placentaire : décollement brutal du placenta responsable d’une hémorragie et d’une souffrance fœtale.
- Dystocies maternelles : difficultés mécaniques liées au bassin, au col ou aux tissus maternels empêchant la progression du fœtus.
- Dystocies fœtales : mauvaise adaptation du bébé au bassin maternel, défaut de rotation, blocage de la tête ou des épaules.
- Échec de déclenchement du travail : le col ne se modifie pas malgré les contractions induites.
- Poussée d’herpès génital dans les jours précédant l’accouchement (en général dans les 8 jours), pour éviter la contamination néonatale.
- Hémorragie maternelle importante en cours de travail.
Comment se déroule une césarienne en urgence ?
Lorsque la décision de césarienne est prise au cours de l’accouchement, l’objectif est de faire naître l’enfant rapidement tout en maintenant au mieux le confort et la sécurité de la mère.
Préparation en salle de césarienne
- La patiente est transférée au bloc obstétrical (salle de césarienne) et installée sur la table opératoire.
- Le pubis est rasé si cela n’a pas déjà été fait, parfois partiellement, parfois de façon plus large selon les habitudes de la maternité.
- La patiente est déshabillée et coiffée d’une charlotte à usage unique ; une blouse opératoire est mise en place.
- Un médicament peut être administré par voie orale ou injectable pour diminuer le risque de vomissements pendant l’intervention.
- Un calmant peut être proposé si la patiente se sent particulièrement anxieuse.
Anesthésie
- Si une péridurale est déjà en place, l’anesthésiste injecte une dose complémentaire pour obtenir un niveau d’analgésie suffisant pour la chirurgie.
- En l’absence de péridurale, une rachianesthésie (injection unique dans le liquide céphalo-rachidien) est la technique la plus fréquente.
- Lorsque l’anesthésie locorégionale est contre-indiquée ou impossible (urgence extrême, troubles de la coagulation, etc.), une anesthésie générale est réalisée.
Installation du champ opératoire
- Pendant la préparation, le père (ou l’accompagnant) peut être invité à s’habiller avec une tenue spécifique (charlotte, surchaussures, blouse) si sa présence en salle de césarienne est autorisée.
- L’abdomen est désinfecté, en général à la Bétadine, du nombril jusqu’aux cuisses.
- L’aide-opératoire installe des champs stériles autour de la zone d’incision. Un drap est placé devant le buste de la patiente et relevé à la verticale pour qu’elle ne voie pas le champ opératoire.
- Si un bistouri électrique est utilisé, une plaque de contact est positionnée sur la cuisse afin de sécuriser l’électrocoagulation.
- Le conjoint, lorsqu’il est autorisé à entrer, s’installe à côté de la tête de la patiente.
L’intervention débute alors, et la naissance du bébé intervient habituellement quelques minutes après l’incision.
Une césarienne programmée se déroule selon des modalités similaires, mais dans un contexte moins urgent : la patiente arrive directement au bloc pour l’intervention, sans phase de travail préalable.
Après la naissance et la fin de l’intervention, la mère est surveillée en salle de réveil ou en salle de naissance pendant environ deux heures. Elle regagne ensuite sa chambre, où un premier allaitement et le contact peau à peau avec le bébé sont généralement possibles.
Technique chirurgicale de la césarienne
Il existe plusieurs variantes techniques, mais le schéma le plus courant peut être résumé ainsi :
- Incision cutanée : le chirurgien réalise une incision horizontale, juste au-dessus du pubis (incision de type Pfannenstiel dans la plupart des cas), donnant un aspect de cicatrice basse et discrète.
- Ouverture de la paroi abdominale : les différents plans musculaires et le péritoine (membrane qui tapisse l’intérieur de l’abdomen) sont ouverts, le plus souvent en combinant dissection au ciseau et décollement au doigt.
- Incision utérine (hystérotomie) : une section transversale est pratiquée sur le segment inférieur de l’utérus, permettant d’accéder à la cavité utérine.
- Extraction du fœtus : la main du chirurgien est introduite dans l’utérus pour dégager et faire naître le bébé. Le cordon ombilical est clampé puis coupé, et le nouveau-né est confié à la sage‑femme ou au pédiatre pour les premiers soins.
- Révision utérine : le chirurgien vérifie manuellement l’intérieur de l’utérus pour s’assurer que le placenta et les membranes ont été complètement expulsés et qu’il n’existe pas de lésion évidente.
- Fermeture : l’utérus est refermé par des sutures, puis les différents plans de la paroi abdominale sont reconstitués couche par couche.
À l’issue de ces étapes, l’intervention est terminée et la patiente est transférée en salle de réveil ou en salle de surveillance post‑interventionnelle.
Après la césarienne : suites opératoires et convalescence
Les suites d’une césarienne sont en général un peu plus longues et plus douloureuses que celles d’un accouchement par voie basse, car il s’agit d’une chirurgie abdominale.
- Douleurs post‑opératoires : les premières 24 heures sont souvent les plus inconfortables, nécessitant des antalgiques adaptés (parfois morphiniques). La douleur diminue ensuite progressivement.
- Durée d’hospitalisation : elle est généralement un peu plus longue que pour un accouchement vaginal, selon l’état de santé de la mère et du bébé et l’organisation de la maternité.
- Allaitement et soins au bébé : la césarienne n’empêche ni l’allaitement maternel, ni la prise en charge du bébé. Une aide spécifique peut être proposée pour les positions d’allaitement plus confortables.
- Grossesses ultérieures : une césarienne n’interdit pas de nouvelles grossesses. En dehors de certaines situations particulières, un accouchement par voie basse pourra parfois être envisagé lors des grossesses suivantes, après évaluation par le gynécologue (accouchement vaginal après césarienne, ou AVAC).
Bénéfices de la césarienne
Lorsque la césarienne est indiquée, ses bénéfices potentiels sont importants :
- Protection maternelle et fœtale : réduction du risque pour la mère ou le fœtus dans les situations où l’accouchement par voie basse serait dangereux.
- Prévention des traumatismes périnéaux : absence de passage du bébé par le périnée, ce qui évite les déchirures périnéales sévères et limite le risque d’incontinence anale liée à une atteinte du sphincter.
Inconvénients et risques de la césarienne
La césarienne est une intervention fréquente et bien codifiée, mais elle reste une chirurgie majeure comportant des risques, même s’ils sont le plus souvent faibles.
Complications per‑opératoires possibles
- Lésions d’organes de voisinage : de façon exceptionnelle, il peut survenir une atteinte de l’intestin, de la vessie, de l’uretère ou de vaisseaux sanguins importants, nécessitant parfois une autre intervention chirurgicale.
- Hémorragie sévère : un saignement important d’origine utérine ou vasculaire peut mettre en jeu le pronostic vital et nécessiter transfusion, gestes d’hémostase, voire, dans de très rares cas, une hystérectomie d’hémostase (ablation de l’utérus pour contrôler le saignement).
Complications post‑opératoires
- Douleurs : fréquentes dans les premières heures ou les premiers jours, justifiant un traitement antalgique adapté.
- Hématome ou infection de la cicatrice : une rougeur, un écoulement ou un gonflement douloureux de la cicatrice peuvent survenir et nécessitent une surveillance médicale et, le plus souvent, de simples soins locaux, parfois un traitement antibiotique.
- Infection urinaire : assez fréquente après une césarienne, en lien notamment avec la pose temporaire d’une sonde vésicale ; elle est en général bénigne et traitée facilement.
- Risques thromboemboliques : la chirurgie, la grossesse et le post‑partum augmentent le risque de phlébite (caillot dans une veine des jambes) et d’embolie pulmonaire. C’est pourquoi, sauf cas particulier, un traitement anticoagulant préventif est prescrit pendant l’hospitalisation, parfois prolongé quelques jours après le retour à domicile.
- Infections sévères ou hémorragies retardées : exceptionnellement, une infection grave ou une hémorragie secondaire peuvent apparaître dans les jours suivant l’intervention et nécessiter une prise en charge spécifique, voire une ré‑intervention.
Comme pour toute opération chirurgicale, il persiste donc un risque vital et un risque de séquelles graves, bien que ces complications soient heureusement très rares grâce aux protocoles de prévention, à la surveillance rapprochée et à la prise en charge rapide des situations à risque.
Avant toute césarienne, programmée ou non, votre gynécologue et l’anesthésiste vous informent des bénéfices attendus, des risques potentiels et des modalités de prise en charge afin que vous puissiez poser vos questions et être actrice de votre parcours de naissance.
