Le cancer du col de l’utérus est, après le cancer du sein, l’un des cancers gynécologiques les plus fréquents. Il touche surtout des femmes avant la ménopause. Dans les pays industrialisés, son incidence a nettement diminué grâce au dépistage systématique par frottis cervico-vaginal.
Comprendre le col de l’utérus et l’histologie du cancer
Le col de l’utérus est recouvert par un tissu de surface appelé épithélium. Le cancer du col est donc un épithélioma, c’est-à-dire un cancer développé à partir de cet épithélium.
On distingue deux zones principales :
- l’exocol : partie externe du col, côté vagin ;
- l’endocol : partie interne, vers la cavité utérine.
Entre ces deux zones se trouve la zone de jonction, zone fragile où débutent le plus souvent les lésions précancéreuses et cancéreuses.
L’épithélium est lui-même composé d’une couche superficielle et d’une couche profonde, séparées du tissu sous-jacent par une fine membrane appelée lame basale.
Stades histologiques du cancer du col
Selon l’atteinte de la lame basale, on distingue :
- Cancer in situ (cancer au stade 0, épithélioma intra-épithélial ou pré-invasif) :
- les cellules anormales sont limitées à l’épithélium de surface ;
- la lame basale n’est pas franchie ;
- à ce stade, la maladie est souvent silencieuse et très bien curable si elle est détectée.
- Cancer invasif :
- les cellules cancéreuses traversent la lame basale ;
- elles envahissent le tissu conjonctif sous-jacent et peuvent progressivement s’étendre aux tissus voisins et aux ganglions.
Facteurs de risque du cancer du col de l’utérus
Plusieurs facteurs favorisent la survenue de lésions précancéreuses puis de cancer du col :
- Infections vaginales et cervicales :
- infection à papillomavirus humain (HPV, papillomavirus), en particulier les types à haut risque oncogène ;
- herpès génital (HSV type 2) ;
- condylomes génitaux.
- Remaniements hormonaux et états précancéreux :
- états dysplasiques (lésions précancéreuses) et inflammatoires chroniques du col ;
- ces anomalies de la muqueuse sont considérées comme des états à risque.
- Multiparité (nombre élevé de grossesses menées à terme).
- Rapports sexuels précoces (début de la sexualité à un âge jeune).
- Multiplicité des partenaires sexuels.
- Tabagisme, qui potentialise le risque lié à l’infection HPV.
- Immunodépression :
- infection par le VIH ;
- traitements immunosuppresseurs, corticothérapie prolongée, etc.
- Exposition in utero au diéthylstilbestrol (DES, Distilbène).
Signes cliniques du cancer du col de l’utérus
Au stade précoce : cancer in situ
Le cancer du col au stade in situ est généralement asymptomatique. Il ne provoque ni douleurs ni saignements et est le plus souvent découvert :
- lors d’un examen gynécologique systématique ;
- au cours de la surveillance d’une lésion cervicale (polype, ulcération, dysplasie, etc.).
Lorsque la maladie devient symptomatique
Lorsque la tumeur devient plus évoluée, la patiente consulte le plus souvent pour :
- métrorragies (saignements en dehors des règles) :
- souvent déclenchées par un rapport sexuel ;
- ou par la toilette intime, un examen gynécologique, etc.
D’autres signes peuvent apparaître plus tardivement (douleurs pelviennes, pertes vaginales anormales), mais les saignements provoqués restent un symptôme d’alerte majeur.
Examens et analyses pour le diagnostic
Examen gynécologique
L’examen au spéculum permet parfois de visualiser une lésion anormale du col (bourgeonnante, ulcérée ou saignant au contact). Cet examen oriente le médecin, mais ne suffit pas pour établir le diagnostic.
Frottis cervico-vaginal
Le frottis cervico-vaginal est l’examen de base du dépistage :
- Il est recommandé chez toutes les femmes ayant une activité sexuelle :
- de réaliser deux frottis à un an d’intervalle au début du suivi ;
- puis, en cas de frottis normaux, de poursuivre un contrôle tous les 2 à 3 ans environ, jusqu’à 65 ans environ (selon les recommandations et l’avis du médecin).
- En cas d’anomalies, la classification de Bethesda permet de graduer les lésions épithéliales en CIN I, II ou III (néoplasie intra-épithéliale cervicale) selon leur gravité.
- La présence de koïlocytes est évocatrice d’une infection à papillomavirus (HPV) et correspond souvent à un CIN I.
- En présence de CIN I, II ou III, une biopsie du col sous contrôle colposcopique est indiquée.
- Le compte rendu de frottis précise :
- l’aspect des cellules épithéliales ;
- l’état hormonal ;
- la présence éventuelle d’inflammation, de lésions dystrophiques ou métaplasiques ;
- des signes d’infection virale (HPV) ;
- d’éventuelles cellules néoplasiques.
Le frottis est un examen essentiel : simple, rapide, indolore, il permet de repérer les lésions à un stade très précoce, où les traitements sont particulièrement efficaces.
Colposcopie et biopsie
La colposcopie consiste à examiner le col de l’utérus à l’aide d’une loupe binoculaire (colposcope), après application de colorants (notamment la solution de Lugol, test de Schiller). Elle permet :
- de visualiser précisément les zones anormales ;
- de guider les biopsies ciblées, indispensables pour confirmer le diagnostic histologique.
Dans certains cas, une biopsie plus large appelée conisation (ablation en cône d’une partie du col) est nécessaire, à la fois pour le diagnostic et parfois pour le traitement des lésions localisées.
Bilan d’extension du cancer du col
Une fois le diagnostic de cancer invasif posé, un bilan d’extension est réalisé pour évaluer la diffusion de la tumeur et adapter la stratégie thérapeutique.
Modes d’extension
- Extension locale vers les organes de voisinage :
- vagin ;
- vessie ;
- rectum ;
- uretères.
- Extension lymphatique :
- atteinte des ganglions pelviens et de la paroi pelvienne.
- Métastases à distance (plus tardives) :
- foie ;
- poumons, notamment.
Examens du bilan
Ce bilan comprend généralement :
- un toucher vaginal et un toucher rectal, afin d’évaluer l’extension locale ;
- une imagerie par résonance magnétique (IRM) pelvienne, qui précise la taille de la tumeur, son extension aux tissus voisins et l’état des ganglions ;
- au besoin, d’autres examens (scanner, PET-scan, radiographie thoracique, etc.) selon les cas.
À l’issue de ce bilan, le cancer est classé par stade, ce qui conditionne le choix du traitement et permet d’affiner le pronostic.
Pronostic du cancer du col de l’utérus
Lorsque le cancer est découvert à un stade très précoce (cancer in situ ou lésions limitées au col), les chances de guérison sont très élevées, proches de 100 % dans de nombreux cas, à condition d’un traitement adapté et d’un suivi régulier.
Plus le cancer est diagnostiqué tardivement (tumeur volumineuse, extension aux organes voisins ou aux ganglions), plus le traitement est lourd et le pronostic réservé. D’où l’importance capitale du dépistage régulier par frottis et, aujourd’hui, de la vaccination contre le papillomavirus (HPV) dans les programmes de prévention.
Traitements du cancer du col de l’utérus
Le traitement repose principalement sur la radiothérapie et la chirurgie. La chimiothérapie peut être associée dans certains cas.
Radiothérapie
La radiothérapie comprend :
- Curiethérapie utéro-vaginale :
- une source radioactive est placée à l’intérieur de la cavité utérine et du vagin, au contact direct de la tumeur ;
- un applicateur est mis en place sous anesthésie générale ;
- dans un second temps, la source radioactive est introduite dans cet applicateur via un projecteur de sources ;
- la dosimétrie (répartition de la dose de rayons) est calculée par ordinateur pour cibler la tumeur tout en préservant au mieux les tissus sains.
- Radiothérapie externe (cobaltothérapie ou autres techniques modernes) :
- les faisceaux de rayons sont dirigés depuis l’extérieur vers le petit bassin ;
- elle est souvent associée à la curiethérapie dans les formes plus avancées.
Chirurgie
Au stade précoce (cancer in situ et petites lésions limitées)
Chez la femme jeune souhaitant encore des grossesses, le traitement peut être conservateur :
- Conisation du col ou amputation partielle du col de l’utérus, afin de retirer la zone malade tout en conservant l’utérus ;
- ce traitement exige une surveillance gynécologique rigoureuse (frottis, colposcopies).
Chez la femme ne désirant plus de grossesse ou plus âgée, on peut proposer :
- une hystérectomie totale simple (ablation de l’utérus, y compris le col, sans curage ganglionnaire étendu dans les formes très limitées).
Formes plus avancées
Pour les tumeurs plus évoluées, une chirurgie plus large est nécessaire :
- Intervention de Wertheim :
- colpo-hystérectomie (ablation de l’utérus et du col avec une partie du vagin) ;
- annexectomie bilatérale (ablation des ovaires et des trompes de Fallope) ;
- curage ganglionnaire bilatéral (ablation des ganglions pelviens).
- Cette chirurgie est fréquemment associée à une radiothérapie externe du petit bassin, avant ou après l’intervention, selon les cas.
Chimiothérapie
La chimiothérapie peut être indiquée dans certains stades ou dans des formes localement très avancées, souvent en association avec la radiothérapie (radio-chimiothérapie concomitante) afin d’augmenter l’efficacité du traitement.
À retenir
- Le cancer du col de l’utérus est souvent évitable grâce au dépistage régulier par frottis et à la prévention de l’infection HPV (vaccination, protection lors des rapports).
- Au stade précoce, il ne donne pas de symptômes ; il est donc essentiel de ne pas attendre des signes pour consulter.
- En cas de saignements anormaux après un rapport ou entre les règles, un avis gynécologique rapide est indispensable.
- Les traitements modernes, adaptés au stade de la maladie, permettent des taux de guérison très élevés lorsque le diagnostic est posé tôt.
