Les algies pelviennes correspondent à des douleurs situées dans le bas-ventre, au niveau du petit bassin. Chez la femme, ces douleurs peuvent avoir de nombreuses origines, gynécologiques ou non. Elles se classent en général en trois grands groupes : douleurs pelviennes aiguës, cycliques (liées au cycle menstruel) et chroniques (évoluant depuis plus de 6 mois).
1. Douleurs pelviennes aiguës
Devant toute douleur pelvienne aiguë chez une femme en âge de procréer, il faut toujours penser en premier lieu à une grossesse extra-utérine, car il s’agit d’une urgence pouvant avoir des conséquences graves. Un avis médical rapide est indispensable.
Principales causes gynécologiques de douleur pelvienne aiguë
- Grossesse extra-utérine (GEU) : implantation de la grossesse en dehors de la cavité utérine (le plus souvent dans une trompe). Elle peut se manifester par des douleurs pelviennes, des saignements vaginaux et parfois un malaise.
- Avortement spontané précoce : fausse couche du premier trimestre, pouvant provoquer douleurs de type crampes et saignements (cf. hémorragie du 1er trimestre).
- Salpingite aiguë : infection aiguë des trompes (infection génitale haute) se traduisant par des douleurs pelviennes, fièvre, pertes vaginales anormales.
- Torsion d’annexe : torsion d’un ovaire ou d’un kyste ovarien, donnant une douleur brutale, intense, souvent unilatérale, parfois accompagnée de nausées ou vomissements.
- Rupture de kyste ovarien : douleur aiguë soudaine liée à la rupture d’un kyste de l’ovaire, avec parfois un petit saignement intra-pelvien.
- Hémorragie intra-kystique : saignement à l’intérieur d’un kyste ovarien entraînant une douleur pelvienne parfois violente.
- Syndrome intermenstruel : douleur survenant au moment de l’ovulation, en milieu de cycle, liée à la rupture du follicule ovarien.
- Torsion d’un fibrome sous-séreux : un fibrome utérin pédiculé peut se tordre et provoquer une douleur aiguë.
- Nécrobiose aseptique d’un fibrome : souffrance d’un fibrome utérin, responsable de douleurs pelviennes importantes sans infection associée.
Le syndrome intermenstruel
Le syndrome intermenstruel apparaît au moment de l’ovulation. La rupture du follicule mûr peut entraîner une douleur pelvienne brutale en milieu de cycle. On peut observer parfois de légers saignements (métrorragies). L’absence de grossesse est confirmée par un dosage sanguin de ß-hCG négatif.
2. Douleurs pelviennes cycliques
Les algies pelviennes dites cycliques sont liées au cycle menstruel. Elles surviennent de façon répétitive, à un moment particulier du cycle.
La dysménorrhée (règles douloureuses)
La dysménorrhée correspond à des règles douloureuses, parfois très invalidantes. Le plus souvent, elle est dite « fonctionnelle », c’est-à-dire qu’aucune maladie n’est retrouvée. On distingue :
- Dysménorrhée primaire : survient dès les premières règles, surtout chez l’adolescente. Elle est le plus souvent fonctionnelle, plus rarement liée à une malformation génitale.
- Dysménorrhée secondaire : apparaît plus tard au cours de la vie génitale. Dans ce cas, il faut rechercher une cause organique (endométriose, polype utérin, déplacement de stérilet, adénomyose, fibrome…).
- Dysménorrhée précoce : douleurs débutant dès le premier jour des règles.
- Dysménorrhée tardive : douleurs apparaissant surtout dans la deuxième partie des règles.
Autres causes cycliques
- Syndrome intermenstruel : comme décrit plus haut, douleur d’ovulation en milieu de cycle.
- Syndrome prémenstruel : très fréquent (environ 35 à 40 % des femmes). Les symptômes apparaissent dans les jours précédant les règles et disparaissent au début de celles-ci.
Le syndrome prémenstruel
Il associe, à des degrés variables :
- ballonnements et sensation de tension abdominale,
- tension et douleurs mammaires (mastodynies),
- troubles de l’humeur, irritabilité, nervosité,
- céphalées ou migraines,
- fatigue, troubles du sommeil.
Le traitement repose souvent sur des progestatifs en deuxième partie de cycle, associés si besoin à des mesures hygiéno-diététiques et à un accompagnement personnalisé.
3. Douleurs pelviennes chroniques
On parle d’algies pelviennes chroniques lorsque les douleurs durent depuis plus de 6 mois. Elles peuvent altérer la qualité de vie et sont parfois difficiles à diagnostiquer, car la douleur est souvent le seul symptôme. Il faut distinguer :
- les causes fonctionnelles : aucune lésion n’est retrouvée à l’examen ou aux examens complémentaires ;
- les causes organiques : liées à une pathologie identifiable (endométriose, infection, fibrome, etc.).
Endométriose
L’endométriose est une cause fréquente de douleurs pelviennes chroniques et de dysménorrhée. Elle correspond à la présence de tissu endométrial (muqueuse utérine) en dehors de l’utérus (ovaires, ligaments utérins, péritoine…). Elle peut entraîner douleurs pendant les règles, douleurs lors des rapports sexuels (dyspareunie), parfois troubles de la fertilité.
Adénomyose
L’adénomyose est parfois décrite comme une « endométriose interne ». Le tissu endométrial infiltre la paroi musculaire de l’utérus. Elle survient plus volontiers chez la femme multipare proche de la ménopause.
Elle se manifeste par :
- ménorragies : règles abondantes et prolongées,
- dysménorrhée secondaire et tardive,
- utérus augmenté de volume et plus ferme à l’examen.
Le diagnostic repose sur l’examen clinique, l’imagerie (échographie, IRM) et parfois l’hystéroscopie.
Séquelles d’infections génitales hautes
Les infections génitales hautes répétées (comme les salpingites subaiguës ou chroniques) peuvent laisser des séquelles douloureuses. Le germe le plus souvent en cause est Chlamydia trachomatis.
Les examens (notamment la cœlioscopie) peuvent montrer :
- des trompes inflammatoires,
- des adhérences pelviennes,
- du liquide dans la cavité péritonéale,
- des kystes ovariens associés.
Le traitement est essentiellement médical : antibiotiques adaptés et anti-inflammatoires, associés à une prise en charge de la douleur.
Syndrome de Masters et Allen
Ce syndrome est lié à un défaut de soutien de l’utérus, fréquemment consécutif à des traumatismes obstétricaux (grossesses, accouchements difficiles). L’examen retrouve une mobilité anormale du col par rapport au corps de l’utérus. Le traitement est discuté au cas par cas et peut nécessiter une réparation chirurgicale des moyens de fixation utérins.
Rétroversion utérine
La rétroversion utérine correspond à une position en arrière de l’utérus (alors que l’utérus est généralement penché vers l’avant). Cette situation est souvent bénigne, mais peut être associée à une endométriose ou s’accompagner de symptômes :
- pesanteur pelvienne à l’effort,
- douleurs pelviennes ou anales,
- douleurs pendant les rapports sexuels (dyspareunie).
Congestion pelvienne
La congestion pelvienne est liée à une insuffisance veineuse au niveau des veines du petit bassin. Elle peut provoquer une sensation de lourdeur, des douleurs sourdes chroniques, et s’accompagner de varices pelviennes ou périnéales.
Causes extra-gynécologiques à ne pas oublier
Toutes les douleurs du bas-ventre chez la femme ne sont pas d’origine gynécologique. Par la proximité anatomique, il faut également évoquer :
- des troubles digestifs (syndrome de l’intestin irritable, diverticulite, appendicite, pathologies coliques…),
- des affections urinaires (infection urinaire, cystite, lithiase urinaire…),
- des douleurs ostéo-musculaires (atteinte de la colonne lombaire, des muscles abdominaux, troubles posturaux…).
Quand consulter pour une douleur pelvienne ?
Il est recommandé de consulter un gynécologue ou un médecin dans les situations suivantes :
- douleur pelvienne brutale, intense ou inhabituelle,
- douleurs accompagnées de fièvre, vomissements ou malaise,
- douleurs associées à des saignements anormaux (en dehors des règles, après les rapports, règles très abondantes),
- douleurs chroniques ou répétées qui altèrent la qualité de vie,
- douleurs pelviennes chez une femme susceptible d’être enceinte.
Une évaluation médicale complète (interrogatoire, examen clinique, échographie pelvienne, éventuellement cœlioscopie ou autres examens) permet en général de préciser l’origine des algies pelviennes et de proposer un traitement adapté : traitement médicamenteux, prise en charge hormonale, rééducation, chirurgie, ou association de plusieurs approches.
