Qu’est-ce qu’un accouchement prématuré ?
Selon la définition de l’OMS (Organisation Mondiale de la Santé), on parle d’accouchement prématuré lorsqu’un bébé naît avant 37 semaines d’aménorrhée (SA), c’est-à-dire avant la fin du 8ᵉ mois de grossesse révolu.
En France, les naissances prématurées représentent environ 6 % des accouchements. Les progrès de la médecine périnatale ont considérablement amélioré la prise en charge de ces bébés, mais la prématurité reste une situation à risque qui nécessite une surveillance spécialisée.
Les différents degrés de prématurité
On distingue plusieurs niveaux de prématurité en fonction du terme auquel a lieu l’accouchement. Cette classification permet d’apprécier plus précisément le pronostic et les besoins de prise en charge du nouveau-né.
Prématurité moyenne
On parle de prématurité moyenne lorsque l’accouchement survient entre 32 et 37 SA.
C’est la forme la plus fréquente, concernant environ 30 000 enfants par an en France.
Pour la majorité de ces nourrissons, le pronostic est globalement favorable, même si une surveillance en maternité de niveau adapté et parfois en néonatologie reste nécessaire (thermorégulation, alimentation, surveillance respiratoire…).
Grande prématurité
La grande prématurité correspond aux naissances survenant entre 28 et 32 SA. On estime qu’environ 7 000 enfants par an naissent dans ce contexte en France.
À ce stade, la prise en charge doit idéalement se faire dans un centre périnatal spécialisé (maternité de niveau 3), disposant d’un service de réanimation ou de soins intensifs néonataux.
Les obstétriciens organisent, lorsque cela est possible, un transfert in utero (transfert de la mère enceinte avant l’accouchement) vers ces structures spécialisées.
Très grande prématurité
On parle de très grande prématurité lorsque l’accouchement se produit avant 28 SA.
À ces termes très précoces, les risques de complications pour le nouveau-né sont importants (détresse respiratoire, immaturité neurologique, digestif, etc.) et le pronostic reste plus difficile à établir de manière précise.
Même si les techniques de réanimation néonatale ont beaucoup progressé, la prise en charge est complexe et doit impérativement se dérouler dans une maternité hautement spécialisée.
Accouchement prématuré provoqué ou spontané
Toutes les naissances prématurées ne surviennent pas dans le même contexte. On distingue deux grandes situations.
Prématurité provoquée (iatrogène)
La prématurité provoquée correspond aux accouchements déclenchés volontairement par l’équipe obstétricale, ou à une césarienne décidée avant terme, dans le but de protéger la santé de la mère et/ou du fœtus.
Les raisons peuvent être, par exemple, une prééclampsie sévère, un retard de croissance intra-utérin majeur, une hémorragie grave, ou toute autre situation mettant en danger la vie ou la santé de la mère ou du bébé. Dans ces cas, l’équipe médicale estime que le bénéfice d’une naissance anticipée est supérieur au risque de poursuivre la grossesse.
Prématurité spontanée
La prématurité spontanée survient sans intervention volontaire des médecins. Elle peut se manifester par :
- un début de travail prématuré (contractions utérines régulières entraînant une modification du col) ;
- une rupture prématurée des membranes (perte des eaux avant terme) ;
- ou une association des deux.
La prise en charge vise alors à freiner ou retarder l’accouchement quand cela est possible (tocolyse), à administrer une corticothérapie anténatale pour accélérer la maturation pulmonaire du fœtus, et à orienter la patiente vers la maternité adaptée.
Facteurs de risque de prématurité
Dans de nombreux cas, aucun facteur de risque évident n’est retrouvé. Toutefois, certains éléments sont connus pour augmenter la probabilité d’un accouchement prématuré. On peut les classer en facteurs liés à la grossesse (l’œuf), à l’utérus et au col, et à l’état général de la mère.
Facteurs liés à la grossesse (œuf, placenta, liquide amniotique)
- Grossesses multiples (jumeaux, triplés, etc.) : le risque d’accouchement prématuré est environ dix fois plus élevé que pour une grossesse simple, en raison notamment de la distension utérine et de complications spécifiques.
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Anomalies placentaires :
- Placenta prævia (placenta inséré bas, recouvrant tout ou partie du col utérin) ;
- Hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta), urgence obstétricale pouvant nécessiter une extraction rapide.
- Métrorragies du 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre : des saignements survenant au cours de ces trimestres multiplient le risque de prématurité (risque globalement multiplié par 4).
- Hydramnios : excès de liquide amniotique provoquant une distension utérine importante. Cette situation favorise les contractions utérines et peut déclencher un accouchement prématuré.
Facteurs liés à l’utérus et au col
- Malformations utérines ou cervicales congénitales : utérus malformé, cloison utérine, anomalies du col… Ces particularités anatomiques peuvent limiter la capacité de l’utérus à mener la grossesse jusqu’à terme.
- Béance cervico-isthmique (congénitale ou acquise) : le col de l’utérus ne joue plus correctement son rôle de « verrou » et s’ouvre progressivement sous le poids de la grossesse, pouvant entraîner des fausses couches tardives ou des naissances prématurées. Un cerclage du col peut parfois être proposé.
- Exposition au Distilbène (DES) in utero : ce traitement hormonal, prescrit dans le passé à certaines femmes enceintes, a pu entraîner chez leurs filles des anomalies de développement de l’utérus et du col (hypoplasie, béance fonctionnelle…). En France, cela concerne environ 80 000 femmes nées entre 1950 et 1975.
- Volumineux fibrome utérin déformant la cavité utérine ou synéchies étendues (adhérences intra-utérines) : ces anomalies de la cavité peuvent perturber l’implantation du placenta et la croissance du fœtus, et favoriser un déclenchement prématuré du travail.
Facteurs liés à l’état de santé de la mère
- Antécédent d’accouchement prématuré ou de menace d’accouchement prématuré sévère : les grossesses suivantes sont considérées comme à risque et nécessitent une surveillance renforcée.
- Antécédents d’avortement (spontané ou provoqué) : certaines interventions sur le col de l’utérus ou répétitions de gestes peuvent fragiliser le col, même si le risque varie selon les situations.
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Fièvre maternelle importante d’origine infectieuse :
- infections urinaires hautes (pyélonéphrite) ;
- listériose ;
- autres infections sévères bactériennes ou virales.
Ces infections peuvent déclencher des contractions et nécessiter une prise en charge urgente.
- Infections cervico-vaginales et infections sexuellement transmissibles (MST) : certaines germes peuvent remonter vers la cavité utérine (infections ascendantes) et provoquer une rupture prématurée des membranes ou un travail prématuré.
- Insuffisance ou absence de suivi prénatal : un manque de consultations pendant la grossesse peut retarder le diagnostic de complications et la mise en place de mesures préventives.
- Contexte socio-économique défavorisé : il est souvent associé à une augmentation de plusieurs facteurs de risque (stress, malnutrition, tabagisme, difficultés d’accès aux soins, etc.), ce qui contribue à un risque plus élevé de prématurité.
Et lorsqu’aucun facteur de risque n’est identifié ?
Malgré l’ensemble de ces éléments connus, dans une proportion importante de cas, aucun facteur de risque spécifique n’est retrouvé chez les patientes qui accouchent prématurément.
C’est pourquoi une vigilance particulière est nécessaire pour toute grossesse :
surveillance des contractions anormales, pertes de liquide, saignements, fièvre, douleurs inhabituelles… En cas de doute, il est essentiel de consulter rapidement son gynécologue, sa sage-femme ou le service d’urgences obstétricales.
Un suivi prénatal régulier, l’identification précoce des situations à risque et une prise en charge spécialisée en cas de menace d’accouchement prématuré permettent d’améliorer significativement le pronostic maternel et néonatal.
