Pourquoi une hémorragie tardive de grossesse est une urgence ?
Tout saignement vaginal survenant au cours du 2ᵉ ou du 3ᵉ trimestre de grossesse doit être considéré comme une urgence obstétricale. Il nécessite une évaluation rapide par un gynécologue-obstétricien pour protéger à la fois la mère et le fœtus.
Les deux principales causes d’hémorragie du 2ᵉ et du 3ᵉ trimestre sont :
- le placenta prævia (placenta inséré trop bas dans l’utérus) ;
- l’hématome rétro-placentaire (décollement prématuré du placenta normalement inséré).
Première étape : éliminer un saignement non gynécologique
Avant de conclure à une hémorragie obstétricale, le médecin vérifie que le sang provient bien du vagin et non :
- d’une infection ou d’une plaie de la vulve ou du vagin ;
- d’une origine urinaire (hématurie) ;
- d’une origine anale ou rectale.
Une fois ces causes écartées, l’examen obstétrical commence.
Évaluation du retentissement maternel et fœtal
Le gynécologue évalue d’abord la gravité du saignement pour la mère (retentissement maternel) et pour le bébé (retentissement fœtal).
Pour la mère
- Fréquence cardiaque (pouls) : souvent accélérée en cas d’hémorragie importante.
- Tension artérielle : peut rester normale ou baisser dans les formes sévères ; parfois élevée en cas d’hypertension gravidique associée.
- État général : pâleur, sueurs, prostration, signes de choc hémorragique.
Pour le fœtus
- Écoute de l’activité cardiaque fœtale (ACF) au monitoring.
- Recherche de signes de souffrance fœtale aiguë ou, dans les cas extrêmes, de décès fœtal in utero.
Placenta prævia : symptômes et signes cliniques
Le placenta prævia correspond à un placenta inséré dans le segment inférieur de l’utérus, proche ou recouvrant l’orifice interne du col utérin. Il se manifeste typiquement par :
- hémorragie abondante faite de sang rouge, frais, coagulable ;
- saignements volontiers récidivants au cours de la grossesse ;
- présence fréquente de contractions utérines, mais sans douleur utérine permanente entre les contractions ;
- retentissement maternel variable, proportionnel le plus souvent à l’importance de la perte sanguine (pouls rapide, tension normale ou abaissée) ;
- utérus souple et indolore entre les contractions ;
- présentations fœtales anormales fréquentes (présentation par le siège ou transverse) du fait de la localisation basse du placenta ;
- activité cardiaque fœtale généralement bien perçue, sauf complication associée ;
- survenue plus fréquente chez les femmes multipares.
Hématome rétro-placentaire : symptômes et signes cliniques
L’hématome rétro-placentaire (ou décollement prématuré du placenta normalement inséré) est une complication grave de la grossesse. Il se caractérise par :
- hémorragie souvent peu abondante extérieurement, avec sang noirâtre, incoagulable ;
- douleur utérine brutale, intense et permanente, qui domine le tableau clinique ;
- retentissement maternel souvent sévère et disproportionné par rapport à la quantité de sang visible : prostration, état de choc, tachycardie, tension artérielle parfois élevée en cas d’hypertension gravidique ;
- contracture utérine permanente, utérus « dur comme du bois » et douloureux à la palpation ;
- activité cardiaque fœtale absente dans les formes complètes (fœtus décédé in utero).
Hospitalisation et prise en charge
Toute hémorragie du 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre justifie une hospitalisation immédiate. Le traitement dépend du diagnostic posé (placenta prævia ou hématome rétro-placentaire), de l’âge gestationnel et de l’état materno-fœtal.
Prise en charge du placenta prævia
Mesures générales
- Repos strict au lit, souvent prolongé, pour diminuer le risque de récidive hémorragique.
- Surveillance rapprochée des constantes maternelles et de l’état fœtal.
- Préparation à une éventuelle transfusion sanguine selon l’importance des pertes.
Traitements avant 34 semaines d’aménorrhée
- Corticothérapie prénatale pour accélérer la maturation pulmonaire fœtale et réduire le risque de maladie des membranes hyalines (détresse respiratoire du nouveau-né) en cas de naissance prématurée.
- Tocolyse (traitement visant à arrêter les contractions utérines), car les contractions sont souvent le facteur déclenchant de l’hémorragie.
- Recherche systématique d’un facteur déclenchant les contractions (infection, efforts physiques, rapports sexuels, etc.).
Examens complémentaires et surveillance
- Test de Kleihauer réalisé sur le sang recueilli au spéculum pour évaluer la part de sang fœtal dans l’hémorragie.
- Surveillance étroite en milieu hospitalier, car une aggravation brutale du saignement peut imposer une césarienne en urgence.
Mode d’accouchement en cas de placenta prævia
- Un placenta prævia recouvrant (placenta couvrant totalement l’orifice interne du col) impose une césarienne programmée ou en urgence.
- Un placenta prævia non recouvrant (placenta bas inséré mais ne recouvrant pas le col) peut, dans certaines conditions de sécurité, permettre un accouchement par voie basse, sous surveillance rapprochée.
Prise en charge de l’hématome rétro-placentaire
Forme complète avec décès fœtal
Dans la forme complète d’hématome rétro-placentaire, le fœtus est le plus souvent décédé in utero et la mère présente un risque majeur de complications, notamment de coagulation intravasculaire disséminée (CIVD), qui engage le pronostic vital maternel.
L’objectif est d’obtenir l’expulsion rapide du fœtus par voie basse, tout en stabilisant la mère.
- Traitement médical urgent : oxygénothérapie, perfusions, correction des troubles de la coagulation, préparation à une transfusion.
- Déclenchement immédiat du travail selon le statut du col utérin évalué au toucher vaginal :
- Si les membranes sont accessibles :
- Rupture artificielle des membranes, qui déclenche souvent le travail et a un effet antalgique en diminuant la pression intra-utérine.
- Si les membranes sont inaccessibles :
- Maturation cervicale à l’aide de prostaglandines pour assouplir et ouvrir le col avant déclenchement.
L’anesthésie péridurale est contre-indiquée en raison du risque de troubles de la coagulation. Une surveillance intensive est nécessaire avant, pendant et après l’expulsion.
Forme incomplète avec fœtus vivant
Dans la forme incomplète, lorsque le fœtus est encore vivant mais que l’hématome rétro-placentaire est confirmé ou fortement suspecté, la césarienne est indiquée dans la grande majorité des cas afin de sauver la mère et l’enfant.
Que faire en cas de saignement au 2ᵉ ou 3ᵉ trimestre ?
- Ne pas attendre que le saignement cesse spontanément.
- Ne pas utiliser de tampon ni pratiquer de toilette vaginale.
- Se rendre immédiatement aux urgences obstétricales ou contacter le service de maternité qui suit la grossesse.
- Signaler l’heure de début du saignement, son abondance, sa couleur, la présence ou non de douleurs, de contractions, et la perception des mouvements fœtaux.
Une prise en charge rapide et adaptée permet le plus souvent d’optimiser la sécurité maternelle et fœtale en cas d’hémorragie du 2ᵉ ou du 3ᵉ trimestre de grossesse.
