Qu’est-ce que l’accouchement ?
L’accouchement correspond à l’ensemble des phénomènes physiologiques qui permettent au fœtus de quitter l’utérus et d’être séparé de l’organisme maternel. Il s’agit d’un processus complexe, à la fois mécanique (passage du bébé dans le bassin) et fonctionnel (contractions de l’utérus, modifications du col de l’utérus).
Pour naître, le fœtus doit franchir plusieurs obstacles anatomiques :
- Le col de l’utérus, qui doit s’effacer et se dilater.
- Le bassin osseux maternel, véritable canal rigide.
- Le périnée, constitué de muscles et de tissus pouvant se distendre.
Ce passage n’est possible que grâce aux contractions utérines, qui constituent le véritable « moteur » de l’accouchement. On distingue habituellement trois grandes phases du travail :
- Phase 1 : modification et dilatation du col de l’utérus.
- Phase 2 : progression du mobile fœtal, elle-même en trois temps :
- l’engagement de la présentation dans le bassin,
- la descente et la rotation dans l’excavation pelvienne,
- le dégagement, qui correspond à l’expulsion du bébé.
- Phase 3 : la délivrance, c’est-à-dire l’expulsion du placenta et des membranes.
Vocabulaire important autour de l’accouchement
- Présentation : partie du corps du fœtus (le plus souvent la tête, parfois le siège) qui se présente en premier à l’entrée du bassin maternel (détroit supérieur).
- Épisiotomie : incision chirurgicale du périnée réalisée au moment de l’expulsion, afin d’agrandir l’ouverture vaginale et de limiter certains déchirures périnéales. Elle n’est aujourd’hui pratiquée que lorsqu’elle est médicalement justifiée.
- Travail : période marquée par l’apparition de contractions utérines involontaires, douloureuses, rapprochées et régulières, associées à des modifications du col de l’utérus (effacement puis dilatation).
- Excavation pelvienne : partie interne du bassin à travers laquelle la présentation (tête ou siège) descend et effectue ses mouvements de rotation avant l’expulsion.
Anatomie simplifiée : la filière pelvienne
Le bassin osseux
Le bassin osseux forme un canal étroit, rigide et inextensible par lequel doit passer le fœtus. On le compare souvent à un cylindre coudé, ouvert vers l’avant. Il est limité :
- en avant par la symphyse pubienne,
- en arrière par le sacrum et le coccyx,
- latéralement par les os iliaques.
On distingue notamment :
- le détroit supérieur, ou orifice supérieur, qui correspond au plan d’engagement de la présentation,
- le détroit inférieur, ou orifice inférieur, qui correspond au plan de dégagement (sortie de la tête ou du siège).
Les parties molles : muscles et périnée
En dessous du bassin osseux, la filière est complétée par une structure musculaire, le périnée, qui ferme la cavité pelvienne. Ces tissus musculaires et fibreux sont rendus plus souples sous l’influence hormonale de la grossesse, ce qui leur permet de se distendre au moment de l’accouchement et de constituer un véritable « tube » d’expulsion ouvert vers l’avant.
Les contractions utérines : le moteur de l’accouchement
Au cours de la grossesse, l’utérus augmente progressivement de volume mais conserve sa fonction principale : un corps utérin contractile et un col fermé vers le bas.
Lorsque le travail débute :
- le col de l’utérus commence par s’effacer (le canal cervical se raccourcit),
- puis il se dilate progressivement pour permettre le passage de la tête du bébé.
On considère qu’un col est complètement dilaté à environ 10 cm. En phase active de travail, la dilatation progresse en moyenne d’environ 1 cm par heure, avec des variations d’une femme à l’autre.
Les contractions du travail ont des caractéristiques bien précises :
- elles sont douloureuses (en l’absence d’analgésie),
- involontaires (on ne les déclenche pas volontairement),
- répétitives, rapprochées et régulières,
- leur fréquence et leur durée augmentent progressivement au fil du travail.
Le mobile fœtal : la tête du bébé
L’élément mécanique majeur dans la dynamique de l’accouchement est la tête du fœtus, structure peu compressible qui doit s’adapter au passage dans l’excavation pelvienne.
Pour franchir les différents étages du bassin, la tête va effectuer plusieurs mouvements successifs :
- une flexion initiale, qui permet de présenter un diamètre crânien plus petit,
- une descente progressive dans le bassin,
- une rotation dans l’excavation pelvienne, pour s’aligner avec l’axe du bassin,
- puis au moment de l’expulsion, un mouvement de déflexion (redressement) lors du dégagement de la tête.
Le dégagement résulte donc de l’action combinée :
- des contractions utérines,
- des efforts expulsifs maternels (poussées),
- et des mouvements de la tête du fœtus.
La délivrance : expulsion du placenta
La délivrance constitue la troisième phase du travail. Elle regroupe les phénomènes qui aboutissent à l’expulsion du placenta et des membranes.
On distingue trois temps principaux :
- Le décollement placentaire : après la naissance du bébé, les contractions utérines reprennent et permettent le décollement du placenta de la paroi utérine.
- L’expulsion du placenta : sous l’effet de ces contractions, associées aux efforts expulsifs maternels, le placenta et les membranes sont expulsés par voie vaginale.
- La rétraction utérine : l’utérus se contracte et se rétracte, ce qui permet l’obturation naturelle des vaisseaux utérins et la réalisation de l’hémostase physiologique (arrêt du saignement).
La surveillance rapprochée pendant l’accouchement
Le déroulement de l’accouchement est suivi de près par l’équipe médicale et paramédicale afin de veiller à la sécurité de la mère et de l’enfant.
Surveillance du fœtus
Le bien-être du bébé est surveillé grâce au monitorage fœtal, qui enregistre en continu le rythme cardiaque fœtal et les contractions utérines. Ces informations permettent de dépister rapidement une éventuelle souffrance fœtale.
Prise en charge de la douleur
La douleur des contractions est prise en charge par l’équipe d’anesthésie. De plus en plus de maternités proposent :
- l’analgésie péridurale (péridurale), qui diminue fortement, voire supprime la sensation douloureuse tout en permettant de participer activement à l’accouchement,
- ou d’autres méthodes antalgiques selon les souhaits de la patiente et les possibilités de la structure.
Équipe au chevet de la patiente
Durant le travail, la future mère est prise en charge par une équipe pluridisciplinaire comprenant généralement :
- des sages-femmes,
- des infirmières et aides-soignantes,
- des médecins obstétriciens,
- et l’équipe d’anesthésie en cas de péridurale ou de césarienne.
L’objectif est d’assurer un accouchement dans les meilleures conditions de sécurité et de confort possibles, pour la mère comme pour l’enfant.
Les différentes présentations du fœtus
Présentation céphalique (tête en bas)
La situation la plus fréquente est la présentation céphalique, lorsque le fœtus se présente la tête en bas. Dans environ 57 % des cas, la tête est bien fléchie, avec la petite fontanelle (fontanelle postérieure) orientée vers l’avant et la gauche, en regard de l’éminence ilio-pectinée gauche. Cette position est appelée OIGA (occipito-iliaque gauche antérieure).
Cette présentation est particulièrement favorable car la flexion de la tête réduit le diamètre crânien présenté, le rendant inférieur aux dimensions de l’excavation pelvienne. La descente de la tête dans le bassin est alors plus aisée.
Cas particulier : la présentation en siège
On parle de présentation en siège lorsque ce sont les fesses du fœtus qui se trouvent au niveau du détroit supérieur, la tête restant située plus haut, dans le fond de l’utérus.
Il existe plusieurs types de sièges, dont :
- le siège complet,
- le siège décomplété, où les jambes sont relevées devant le tronc.
Lorsque la présentation en siège est diagnostiquée avant le 8e mois de grossesse, l’obstétricien peut parfois proposer une version par manœuvres externes. Il s’agit d’une tentative, réalisée sous contrôle échographique, pour faire se retourner le fœtus afin d’obtenir une présentation céphalique plus favorable au déroulement de l’accouchement par voie basse.
