Comprendre les différents types de pertes fœtales
Fausse couche précoce (FCP)
On parle de fausse couche précoce lorsqu’une grossesse s’interrompt spontanément au cours du premier trimestre, avant 12 à 14 semaines d’aménorrhée (SA). Cela inclut notamment l’« œuf clair », situation dans laquelle le sac gestationnel est présent mais sans embryon visible à l’échographie.
On peut également considérer comme fausse couche précoce un simple retard de règles de quelques jours, avec un dosage sanguin de ßHCG (hormone de grossesse) initialement positif puis rapidement négatif. Ce cas de figure est fréquemment observé dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (PMA).
On estime qu’environ 20 % des grossesses reconnues se terminent par une fausse couche précoce. Ce chiffre est probablement sous-évalué, car de nombreuses grossesses très précoces s’arrêtent avant même l’implantation et passent inaperçues. Globalement, jusqu’à 60 % des « produits de conception » (embryon + annexes) n’atteindraient pas la fin du premier trimestre.
Fausse couche tardive (FCT)
La fausse couche tardive correspond à l’expulsion spontanée d’un fœtus entre 12–14 SA et 22 SA, c’est-à-dire avant le terme de viabilité. Elle s’accompagne souvent d’une rupture prématurée des membranes (perte des eaux) survenant quelques heures ou quelques jours avant l’expulsion.
Mort fœtale in utero (MFIU)
La mort fœtale in utero se définit par l’arrêt de l’activité cardiaque fœtale au-delà de 12–14 SA. L’échographie obstétricale doit alors confirmer que la taille du fœtus correspond bien au terme de la grossesse. Cette précision permet de distinguer une MFIU d’une grossesse arrêtée plus précocement et découverte tardivement, car les causes et la prise en charge ultérieure ne sont pas les mêmes.
La fréquence des fausses couches tardives et des morts fœtales in utero est difficile à déterminer avec exactitude. Elles sont parfois, à tort, regroupées sous le terme de fausse couche précoce, surtout autour de la limite de 12–14 SA. On estime toutefois que la FCT et la MFIU concernent environ 2 % des grossesses.
Les bilans à réaliser selon le type de perte fœtale
En cas de fausses couches précoces à répétition
Un bilan approfondi est généralement proposé après 3 fausses couches précoces. Chez les femmes de plus de 35 ans ou en cas de difficultés à concevoir, ce bilan peut être débuté dès la 2e fausse couche. L’objectif est de rechercher une ou plusieurs causes afin de proposer un traitement adapté ou d’orienter, si besoin, vers une prise en charge en PMA.
Lors de la consultation, le médecin s’intéresse notamment aux antécédents personnels et familiaux de :
- stérilité ou difficultés de conception ;
- diabète ;
- maladie thyroïdienne ;
- maladies auto-immunes (appelées « maladies de système »), comme le lupus.
Les examens complémentaires en cas de fausses couches précoces à répétition
Plusieurs examens peuvent être proposés :
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Bilan sanguin à la recherche :
- d’une thrombophilie (terrain favorisant les thromboses) ;
- d’auto-anticorps (lupus, antiphospholipides) ;
- d’anomalies de la glycémie (hyperglycémies, diabète) ;
- d’un trouble hormonal (TSH, FSH, LH…).
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Exploration de la cavité utérine :
- hystéroscopie diagnostique pour visualiser directement l’intérieur de l’utérus ;
- éventuellement hystérosalpingographie pour étudier la forme de l’utérus et la perméabilité des trompes.
- Caryotype chez la patiente et son conjoint, afin de dépister d’éventuelles anomalies chromosomiques pouvant entraîner des pertes fœtales répétées.
En cas de fausse couche tardive
Après une fausse couche tardive, une consultation de suivi permet de rechercher des facteurs de risque ou des causes potentielles, notamment :
- malformation ou pathologie de l’utérus ;
- infection génitale ;
- listériose.
Des prélèvements sont souvent réalisés :
- prélèvement vaginal et endocervical ;
- hémocultures (recherche de bactéries dans le sang) ;
- analyse d’urines.
L’examen anatomopathologique du placenta et l’autopsie fœtale, lorsqu’ils sont possibles et acceptés par les parents, sont précieux pour détecter une infection, une malformation ou une autre anomalie expliquant la perte fœtale.
En cas de mort fœtale in utero
À la suite d’une MFIU, la consultation médicale a pour but d’identifier des éléments en faveur de :
- pré-éclampsie ;
- hématome rétroplacentaire ;
- infection materno-fœtale (infection génitale, listériose…) ;
- diabète ;
- maladie auto-immune ou de système.
Un bilan biologique par prises de sang est généralement proposé, notamment pour rechercher :
- des troubles de l’hémostase (coagulation) ;
- un HELLP syndrome (forme grave de pré-éclampsie associant hémolyse, cytolyse hépatique et thrombopénie) ;
- une hémorragie fœto-maternelle ;
- des anomalies de la glycémie ;
- des sérologies virales ciblées, comme le Parvovirus B19 ou le CMV, si le contexte le justifie.
Comme pour les fausses couches tardives, l’examen du placenta et l’autopsie fœtale permettent de rechercher une infection, une malformation ou une anomalie chromosomique à l’origine de la mort fœtale. Un caryotype peut également être proposé, soit à partir du fœtus, soit chez les deux parents, en cas de suspicion d’anomalie génétique.
La prise en charge psychologique des parents
La perte d’un fœtus est souvent vécue aussi douloureusement que la perte d’un enfant. Elle entraîne un choc émotionnel important pour les parents et peut également affecter les soignants. Plus la grossesse semblait évoluer normalement, plus la sidération et l’incompréhension sont fortes.
Le soutien psychologique se déroule en plusieurs temps et fait intervenir une équipe pluridisciplinaire : obstétricien, sage-femme, fœtopathologiste, psychiatre ou psychologue. L’objectif est d’accompagner le couple dans cette épreuve, d’aider à mettre des mots sur ce qui s’est passé et de prévenir les complications psychiques à long terme.
La tristesse peut s’accompagner d’un sentiment de culpabilité (« je suis une mauvaise mère », « j’ai fait quelque chose de mal ») ou d’un sentiment de fatalité, surtout en cas d’antécédents de pertes fœtales dans le couple ou la famille. Le risque est l’installation d’un deuil prolongé ou pathologique, avec des manifestations psychosomatiques ou psychiatriques. Une dépression parfois peu visible (dépression « masquée ») peut apparaître et nécessiter un accompagnement spécialisé, voire un traitement médicamenteux. Le fait de pouvoir en parler librement avec des professionnels formés est déjà, en soi, thérapeutique.
Rituels et aides au travail de deuil
Pour de nombreux couples, il est essentiel de pouvoir dire adieu à leur enfant. C’est pourquoi, sans aucune obligation, on peut leur proposer :
- de voir le bébé décédé ;
- de lui donner un prénom ;
- de procéder à une déclaration à l’état civil, lorsque la loi le permet ;
- d’organiser des obsèques.
La possibilité de garder un souvenir concret (image, prénom, cérémonie) peut faciliter le travail de deuil et réduire le risque de relations ultérieures difficiles ou « sur-investies » avec les enfants suivants.
Les souhaits des parents concernant ces décisions sont au centre de la démarche. Ils peuvent choisir de faire beaucoup, un peu, ou de ne rien faire du tout. Quel que soit leur choix, il doit être entendu et respecté, sans jugement.
Prendre en compte toute la famille
Les frères et sœurs peuvent également être très bouleversés par la perte d’un bébé, même s’ils sont jeunes. Ils ont besoin qu’on leur parle avec des mots adaptés à leur âge et qu’on leur laisse exprimer leurs émotions. Une consultation peut leur être proposée en cas de besoin, afin de prévenir un retentissement psychologique ultérieur.
En accompagnant le couple et son entourage au cours de cette période difficile, la prise en charge psychologique contribue non seulement à améliorer le vécu immédiat de l’épreuve, mais aussi à protéger la santé mentale et affective du foyer à long terme, y compris pour les futures grossesses.
