L’incontinence urinaire d’effort correspond aux fuites d’urines déclenchées par un effort (toux, rire, port de charges, course, etc.). Lorsque la rééducation périnéale est insuffisante ou que les fuites sont d’emblée très importantes, un traitement chirurgical peut être proposé.
Quand envisager une chirurgie de l’incontinence d’effort ?
La prise en charge débute toujours par des traitements dits « conservateurs » :
- rééducation périnéale avec un kinésithérapeute ou une sage-femme ;
- mesures hygiéno-diététiques (perte de poids en cas de surcharge pondérale, arrêt du tabac, adaptation des activités physiques, lutte contre la constipation).
La chirurgie est envisagée dans plusieurs situations :
- échec ou amélioration insuffisante après une rééducation bien conduite ;
- incontinence urinaire d’effort sévère, très invalidante au quotidien ;
- gêne importante sur la qualité de vie (professionnelle, sociale, intime).
Le choix de la technique chirurgicale dépend de la cause principale de l’incontinence et de l’examen urodynamique.
Principales causes d’incontinence urinaire d’effort
Hyper-mobilité vésico-urétrale
C’est la situation la plus fréquente. Les structures de soutien de la vessie et de l’urètre sont relâchées (souvent après des grossesses, accouchements, ménopause, ou en cas de fragilité du tissu de soutien). L’urètre se déplace lors des efforts et ne joue plus correctement son rôle de « valve », provoquant les fuites.
Le traitement de référence consiste à placer une bandelette synthétique sous-urétrale, formant une sorte de « hamac » sous l’urètre. Ce dispositif permet de le soutenir lors des efforts et de restaurer la continence. Cette chirurgie offre un taux de succès supérieur à 80 % dans les bonnes indications.
Insuffisance sphinctérienne urétrale
Dans ce cas, ce n’est pas seulement le soutien de l’urètre qui est en cause, mais le sphincter urinaire lui-même qui est trop faible. Les fuites peuvent être importantes, parfois même en dehors des efforts.
Cette forme d’incontinence est plus complexe à traiter. Selon les cas, on peut discuter :
- de techniques de renforcement sphinctérien ;
- ou de la mise en place d’un sphincter urinaire artificiel, dispositif plus lourd mais efficace dans des situations sélectionnées.
Chirurgie par bandelette sous-urétrale (TVT, TOT)
Les interventions de type bandelette sous-urétrale sont les techniques les plus utilisées pour l’incontinence urinaire d’effort par hyper-mobilité vésico-urétrale. Elles sont réalisées en général sous rachianesthésie (anesthésie locorégionale). Le principe est de placer une bandelette synthétique, le plus souvent en polypropylène, sous l’urètre, sans tension.
Le TVT (Tension-free Vaginal Tape)
La technique TVT consiste à créer un support sous l’urètre en faisant passer la bandelette de la région vaginale vers la paroi abdominale, en arrière de l’os du pubis.
Déroulement de l’intervention :
- une incision est réalisée dans la paroi vaginale, juste sous l’urètre ;
- le chirurgien prépare un trajet de chaque côté de l’urètre en direction de la paroi abdominale ;
- à l’aide d’un instrument spécifique, la bandelette est mise en place sous l’urètre, en passant derrière le pubis ;
- la bandelette est positionnée sans tension : elle ne serre pas l’urètre au repos, mais vient le soutenir en cas d’augmentation de pression abdominale (toux, effort).
Le TOT (Trans Obturator Tape)
La technique TOT repose sur le même principe de soutien de l’urètre, mais la bandelette passe cette fois par les orifices obturateurs, situés de part et d’autre du bassin, pour ressortir au niveau de la face interne des cuisses.
Déroulement de l’intervention :
- réalisation d’une incision vaginale sous l’urètre, sous rachianesthésie ;
- ouverture des espaces para-vésicaux jusqu’au niveau du trou obturateur (ouverture naturelle de l’os du bassin) ;
- à l’aide d’un tunnelisateur, la bandelette synthétique est introduite à travers le trou obturateur et ressort par une petite incision cutanée sur la face interne de la cuisse ;
- la même manœuvre est effectuée de l’autre côté pour placer la bandelette sous l’urètre, toujours sans tension.
Mécanisme d’action des bandelettes TVT et TOT
Le fonctionnement du TVT et du TOT est identique. Lors d’un effort ou d’une augmentation de pression abdominale :
- la vessie et l’urètre sont poussés vers le bas ;
- l’urètre vient s’appuyer sur la bandelette, qui agit comme un plancher de soutien ;
- cette compression modérée de l’urètre permet d’éviter les fuites d’urine et de restaurer la continence.
Dans les semaines qui suivent l’intervention, la bandelette en polypropylène s’intègre progressivement dans les tissus voisins : une réaction cicatricielle se met en place, les tissus s’infiltrent à travers la bandelette et la fixent durablement en position.
Suites opératoires et récupération
Les interventions de type TVT ou TOT sont généralement réalisées en ambulatoire ou avec une courte hospitalisation :
- sortie possible le jour même ou le lendemain, selon votre état et l’organisation du service ;
- gêne locale modérée, soulagée par des antalgiques simples ;
- reprise progressive des activités quotidiennes, en évitant au départ les efforts importants (port de charges lourdes, sport intensif) ;
- contrôle clinique à distance pour vérifier l’absence de rétention d’urines et l’efficacité sur les fuites.
Votre chirurgien vous expliquera également les risques et complications possibles (rétention urinaire, infection, douleur, irritation vésicale, complications liées au matériel), même s’ils restent peu fréquents lorsque la technique est bien indiquée et le geste correctement réalisé.
En résumé
La chirurgie de l’incontinence urinaire d’effort chez la femme repose principalement sur la mise en place de bandelettes sous-urétrales de type TVT ou TOT. Ces techniques, indiquées après échec de la rééducation périnéale ou en cas d’incontinence sévère, permettent de corriger les fuites dans plus de 8 cas sur 10. Dans les formes plus complexes liées à une insuffisance sphinctérienne, d’autres solutions, comme le sphincter artificiel, peuvent être discutées au cas par cas.
