Suivi d’une grossesse normale : examens, consultations et repères clés

Définition et principes généraux de la grossesse normale

La grossesse correspond à la période qui s’étend de la fécondation jusqu’à l’accouchement. Il s’agit, dans la majorité des cas, d’un phénomène physiologique, c’est-à-dire « normal », sans complication maternelle ou fœtale. La surveillance médicale vise à dépister précocement les situations à risque et à accompagner au mieux la future mère.

En France, la prise en charge de la grossesse est encadrée par la loi : plusieurs consultations prénatales, des analyses biologiques et des échographies sont prévues et, pour la plupart, remboursées à 100 % par l’Assurance Maladie dans le cadre d’une grossesse déclarée.

Comment suspecter et dater une grossesse ?

Signes évocateurs de grossesse

Le premier signe qui amène à suspecter une grossesse est l’absence de règles (aménorrhée) chez une femme en âge de procréer, c’est-à-dire entre la puberté et la ménopause. D’autres manifestations peuvent renforcer cette suspicion :

• nausées et vomissements, surtout au premier trimestre ;
• tension ou douleur mammaire ;
• fatigue inhabituelle ;
• persistance d’une température corporelle au-dessus de 37 °C pendant plus de 14 jours.

Un test de grossesse urinaire ou sanguin, puis une consultation médicale, permettront de confirmer le diagnostic.

Datation de la grossesse : semaines d’aménorrhée

La grossesse est exprimée en semaines d’aménorrhée (SA) et non en mois. Le point de départ est le premier jour des dernières règles.

• À 2 semaines d’aménorrhée (14 jours sans règles), on considère que la grossesse a débuté.
• Une grossesse est dite « à terme » à 41 SA.
• Un accouchement est considéré comme normal lorsqu’il survient entre 37 et 42 SA.

La datation est essentielle :

• sur le plan médical : évaluation du risque de prématurité, interprétation des mesures échographiques (biométrie fœtale), suivi de la croissance du fœtus ;
• sur le plan légal : déclaration de grossesse à effectuer avant la fin de la 16^e SA, délai légal pour une interruption volontaire de grossesse (IVG) fixé à 14 SA en France.

Rôle de la première échographie dans la datation

La datation est confirmée lors de la première échographie obstétricale, réalisée en principe entre 7 et 12 SA. Le gynécologue mesure alors un paramètre clé : la longueur cranio-caudale (LCC), c’est-à-dire la distance entre le sommet de la tête de l’embryon et son extrémité inférieure. Cette mesure permet d’estimer le terme avec une précision d’environ 3 jours.

Organisation du suivi d’une grossesse normale

Pour une grossesse qui se déroule sans complication, le suivi habituel comprend :

• 7 consultations prénatales obligatoires (du 3^e au 9^e mois) ;
• 3 échographies de grossesse (1^er, 2^e et 3^e trimestres) ;
• plusieurs examens biologiques (obligatoires ou recommandés) ;
• 1 consultation postnatale après l’accouchement.

Chaque consultation comporte un examen clinique adapté au terme et des examens complémentaires (analyses de sang, examen d’urines…).

3^e mois : 10 à 15 SA – première grande consultation

La première consultation de grossesse doit impérativement être réalisée par un médecin (gynécologue, obstétricien, médecin généraliste formé). Les consultations suivantes pourront, dans un contexte de grossesse normale, être assurées par une sage-femme.

Déclaration de grossesse

À l’issue de cette consultation, le médecin remplit le formulaire de déclaration de grossesse (triptyque). Deux volets sont envoyés à la Caisse d’Allocations Familiales (CAF) et un à la Caisse d’Assurance Maladie. Cette démarche officialise la grossesse auprès des organismes sociaux et ouvre les droits à la prise en charge spécifique.

Interrogatoire médical et dépistage des grossesses à risque

Le médecin réalise un interrogatoire détaillé portant sur :

• les antécédents médicaux et chirurgicaux (hypertension, diabète, chirurgie utérine, etc.) ;
• les antécédents gynécologiques et obstétricaux (fausses couches, césarienne, prématurité, complications antérieures) ;
• les antécédents familiaux (diabète, hypertension, pathologies génétiques…).

L’objectif est d’identifier les facteurs de risque susceptibles de faire évoluer la grossesse vers une situation à risque, nécessitant un suivi renforcé.

Examen clinique complet

L’examen physique comprend en général :

• mesure du poids et de la taille ;
• prise de la tension artérielle ;
• examen général (cœur, poumons, état veineux, etc.) ;
• examen des seins dans le cadre du dépistage du cancer du sein ;
• examen gynécologique avec spéculum.

Un frottis cervico-vaginal (FCV) de dépistage du cancer du col de l’utérus peut être réalisé à cette occasion, selon la date du dernier frottis.

Examens biologiques du 1^er trimestre

Certains examens sanguins et urinaires sont obligatoires lors de cette première étape :

• sérologie rubéole ;
• sérologie toxoplasmose (si elle est négative, elle sera répétée chaque mois) ;
• sérologie syphilis ;
• détermination du groupe sanguin si la patiente ne possède pas de carte de groupe complète ;
• recherche d’anticorps irréguliers (en particulier en cas de rhésus négatif) ;
• examen d’urines à la recherche de sucre et d’albumine (bandelette urinaire).

D’autres examens, bien que non systématiquement obligatoires, sont souvent prescrits :

• sérologie hépatite C ;
• sérologie hépatite B (obligatoire au 6^e mois, mais parfois réalisée plus tôt) ;
• sérologie VIH, après information et accord de la patiente ;
• Numération formule sanguine (NFS) pour dépister une anémie.

Dépistage de la trisomie 21

Au premier trimestre, une information détaillée sur le dépistage de la trisomie 21 doit être proposée. Selon le contexte, un dépistage combiné (marqueurs sanguins maternels + clarté nucale à l’échographie) est réalisé entre 15 et 18 SA.

Chez les femmes de plus de 38 ans, une amniocentèse peut être proposée pour évaluer plus précisément le risque de trisomie 21. Cet examen est intégralement pris en charge par l’Assurance Maladie lorsqu’il est indiqué.

Prescription de l’échographie du 1^er trimestre

L’échographie du premier trimestre est prescrite durant cette consultation. Elle permet de confirmer la grossesse, de vérifier sa localisation intra-utérine, de dater précisément le terme et de réaliser un premier bilan morphologique de l’embryon.

Conseils hygiéno-diététiques du début de grossesse

Des conseils de mode de vie sont systématiquement donnés :

• arrêt complet du tabac et de l’alcool ;
• éviter toute automédication et ne prendre que les médicaments prescrits par un professionnel de santé ;
• maintien d’une activité physique adaptée au terme de la grossesse ;
• rapports sexuels possibles, sans excès, en l’absence de contre-indication médicale.

En cas de sérologie négative pour la toxoplasmose, des règles d’hygiène alimentaire sont essentielles :

• consommer les viandes bien cuites, idéalement après congélation préalable ;
• laver soigneusement fruits et légumes ;
• éviter le contact direct avec les chats et leurs excréments (litière).

Pour limiter le risque de listériose, il est recommandé :

• d’éviter les fromages au lait cru et les fromages non pasteurisés ;
• de limiter ou supprimer les charcuteries artisanales ou insuffisamment cuites.

Une alimentation équilibrée, riche en calcium (produits laitiers pasteurisés) et en légumes frais, est encouragée.

4^e mois : 16 à 20 SA – consultation et examens de routine

Examen clinique type de la femme enceinte

À partir du 4^e mois, les consultations suivent un schéma relativement similaire, appelé « examen type » :

• examen général ;
• pesée et mesure de la tension artérielle ;
• écoute des bruits du cœur fœtaux ;
• recherche des mouvements actifs fœtaux (en moyenne perçus par la mère vers 20 SA) ;
• mesure de la hauteur utérine, qui renseigne sur la croissance du fœtus et la quantité de liquide amniotique ;
• palpation abdominale et, si besoin, toucher vaginal.

Un examen simple des urines (bandelette) est réalisé à chaque consultation pour dépister la présence de sucre (glycosurie) ou d’albumine (protéinurie). Si la toxoplasmose n’est pas immunisée, une sérologie mensuelle est poursuivie.

Préparation de l’échographie du 2^e trimestre

Au 4^e mois, l’examen clinique est complété par la prescription de l’échographie morphologique du 2^e trimestre, généralement réalisée autour de 22 SA. Elle permet un bilan détaillé de l’anatomie fœtale, du placenta et du liquide amniotique.

5^e mois : 21 à 24 SA – suivi morphologique

Au 5^e mois, l’examen suit la même structure (examen type). Le médecin ou la sage-femme commente les résultats de l’échographie du 2^e trimestre, en expliquant notamment :

• la croissance du fœtus ;
• la position du placenta ;
• la quantité de liquide amniotique ;
• les éventuelles particularités anatomiques observées.

6^e mois : 24 à 28 SA – dépistage du diabète gestationnel

Examens complémentaires du 6^e mois

En plus de l’examen clinique habituel, plusieurs examens importants sont réalisés :

• dépistage du diabète gestationnel (test de charge en glucose, selon les recommandations et facteurs de risque) ;
• sérologie hépatite B, obligatoire au 6^e mois ;
• NFS pour rechercher ou surveiller une anémie ;
• recherche d’anticorps irréguliers chez les femmes rhésus négatif ou ayant bénéficié de transfusions sanguines.

Préparation de l’échographie du 3^e trimestre

Au cours de cette consultation, la troisième échographie est prescrite. Elle sera pratiquée aux alentours de 32 SA pour évaluer la croissance fœtale, la position du fœtus et du placenta, et la quantité de liquide amniotique.

Préparation à la naissance

Entre le 6^e mois et l’accouchement, jusqu’à 8 séances de préparation à l’accouchement peuvent être prises en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. Elles sont assurées par une sage-femme ou un médecin et abordent, entre autres, la gestion de la douleur, la respiration, la position lors du travail, l’allaitement et les soins du nouveau-né.

À partir de ce terme, lorsque la grossesse est suivie en cabinet de ville, le dossier doit être transmis à la maternité (clinique ou hôpital) où l’accouchement est prévu, afin d’assurer la continuité des soins.

7^e mois : 28 à 32 SA – suivi du 3^e trimestre

L’examen clinique type est de nouveau réalisé. Les résultats de l’échographie du 3^e trimestre sont analysés : croissance du bébé, position, placentation, quantité de liquide amniotique, doppler éventuel.

Le groupe sanguin doit être une nouvelle fois confirmé si la patiente ne dispose pas d’une carte de groupe sanguin complète.

Dans certaines équipes, une supplémentation en vitamine D par une dose unique est proposée à ce stade pour prévenir les carences maternelles et néonatales.

8^e mois : 33 à 37 SA – préparation pratique de l’accouchement

Évaluation de la présentation fœtale et du bassin

L’examen type est adapté afin de préciser la présentation du fœtus :

• présentation céphalique (tête en bas) ;
• présentation du siège ;
• autres présentations plus rares.

Dans certaines maternités, un examen clinique du bassin (bassin obstétrical) est réalisé pour évaluer la compatibilité entre la morphologie maternelle et la possibilité d’un accouchement par voie basse.

Dépistage du streptocoque B

Un prélèvement vaginal est effectué pour rechercher la présence de streptocoque du groupe B, une bactérie pouvant être transmise au nouveau-né lors de l’accouchement. Cette colonisation n’est généralement pas traitée systématiquement pendant la grossesse, mais une antibiothérapie intrapartum sera proposée en cas de rupture prématurée des membranes ou au moment de la mise en travail.

Consultation d’anesthésie

Une consultation avec un médecin anesthésiste-réanimateur est obligatoire avant la pose éventuelle d’une analgésie péridurale. Elle a pour but :

• d’évaluer l’état de santé général de la patiente ;