Cancer du sein : symptômes, dépistage et traitements

Généralités sur le cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme en France. On estime à environ 42 000 le nombre de nouveaux cas par an, responsables de près de 12 000 décès. Au cours de sa vie, une femme sur dix sera confrontée à cette maladie. Dans 3 cas sur 4, le diagnostic est posé après 50 ans.

L’âge de survenue dépend du type de tumeur, de facteurs hormonaux, personnels et familiaux. Certaines femmes présentent une prédisposition génétique particulière, d’autres ne présentent aucun facteur de risque identifiable.

Qu’est-ce que le cancer du sein ?

Le cancer du sein est une prolifération anarchique de cellules de la glande mammaire qui vont former une masse : la tumeur. Lorsque ces cellules anormales envahissent les tissus sains voisins, on parle de tumeur maligne.

Dans environ 95 % des cas, le cancer du sein se développe à partir :

• des canaux galactophores : on parle de cancer canalaire ;
• des lobules mammaires : on parle de cancer lobulaire.

Ces tumeurs sont des adénocarcinomes, c’est-à-dire des cancers qui prennent naissance au niveau de l’épithélium glandulaire, la couche de cellules qui tapisse les canaux et les lobules.

Les cellules tumorales peuvent d’abord s’étendre localement (dans le sein) puis atteindre les tissus de voisinage et les ganglions régionaux. Lorsque les vaisseaux sanguins ou lymphatiques sont colonisés, les cellules cancéreuses peuvent migrer à distance : ce sont les métastases. Les principaux sites métastatiques sont :

• les ganglions axillaires (sous l’aisselle) ;
• les os ;
• les poumons ;
• le foie.

Quelques notions de vocabulaire

• Cancer « in situ » : les cellules cancéreuses restent confinées à l’intérieur des canaux ou des lobules. La paroi est intacte, il n’y a pas encore d’invasion des tissus voisins. Il s’agit d’un stade précoce.
• Cancer infiltrant : les cellules cancéreuses ont franchi la paroi des canaux ou lobules et infiltrent le tissu mammaire environnant. Le potentiel d’extension locale et à distance est alors plus important.

Quels sont les principaux facteurs de risque ?

Facteurs hormonaux

Le cancer du sein est un cancer hormono-dépendant : les hormones féminines, principalement les œstrogènes, peuvent favoriser ou ralentir son développement. Une exposition prolongée à un taux élevé d’œstrogènes augmente le risque. On retrouve ce contexte dans les situations suivantes :

• puberté précoce ;
• première grossesse tardive ou absence de grossesse ;
• absence d’allaitement ;
• ménopause tardive (après 52 ans) ;
• traitement hormonal substitutif de la ménopause pris longtemps ;
• obésité, en particulier après la ménopause ;
• âge compris entre 50 et 60 ans, période où l’incidence est maximale.

Facteurs familiaux et génétiques

• Antécédents personnels ou familiaux de cancer du sein.
• Mutations génétiques héréditaires, notamment des gènes BRCA1 et BRCA2. Ces anomalies sont responsables de formes familiales de cancer du sein et parfois de cancer de l’ovaire. On parle alors de « syndrome sein-ovaire ». Elles représentent moins de 5 % des cancers du sein.
• Certaines mastopathies bénignes (anomalies non cancéreuses du sein) augmentent légèrement le risque ultérieur de cancer.

À savoir

• L’utilisation des contraceptifs oraux (pilule) ne constitue pas, en soi, un facteur de risque majeur de cancer du sein.
• Dans près de 3 cancers du sein sur 4, aucun facteur de risque particulier n’est retrouvé.

Quels sont les symptômes évocateurs ?

À un stade très précoce, le cancer du sein est souvent asymptomatique : c’est le stade infra-clinique, où seule la mammographie peut dévoiler des anomalies.

Les signes qui doivent alerter sont notamment :

• la découverte d’une boule, d’un nodule ou d’une tuméfaction du sein, lors d’une autopalpation ou d’un examen gynécologique ;
• une modification du mamelon : rétraction, changement de forme ou de couleur ;
• un écoulement par le mamelon, en particulier s’il est séro-sanglant ou sur un seul côté ;
• une rétraction ou un plissement anormal de la peau du sein ;
• une rougeur en plaques, un aspect eczématiforme ou un œdème de la peau (aspect « peau d’orange ») ;
• une douleur du sein, surtout si elle est localisée et persistante (même si la douleur n’est pas le symptôme le plus fréquent).

Le dépistage du cancer du sein

Le dépistage vise à identifier la maladie avant l’apparition de symptômes, afin d’augmenter les chances de guérison et de proposer des traitements moins lourds.

Dépistage clinique et autopalpation

• Autopalpation mensuelle : après une information et un apprentissage auprès de votre gynécologue, il est recommandé d’inspecter et de palper ses seins régulièrement pour repérer rapidement toute anomalie.
• Examen clinique annuel : un examen des seins doit être réalisé chaque année par le médecin ou le gynécologue, en particulier à partir de 35 ans.

Dépistage par mammographie

Entre 50 et 69 ans, il est recommandé de réaliser une mammographie tous les deux ans. Selon le contexte, le suivi peut être prolongé jusqu’à 75 ans.

On distingue :

• Le dépistage organisé : programme national qui invite toutes les femmes de 50 à 69 ans à effectuer une mammographie tous les 2 ans. Dans ce cadre, l’examen est remboursé à 100 % par l’Assurance Maladie.
• Le dépistage personnalisé : pour les femmes à haut risque (prédisposition héréditaire, mutation BRCA…), le suivi est adapté. La surveillance peut commencer vers 30 ans ou 5 ans avant l’âge du cancer le plus précoce dans la famille, avec un rythme d’examens plus rapproché et associé souvent à l’IRM mammaire.

Comment pose-t-on le diagnostic ?

Circonstances de découverte

Le cancer du sein peut être suspecté dans plusieurs situations :

• découverte, par la femme elle-même, d’un nodule ou d’une masse mammaire ;
• anomalie trouvée lors de l’examen annuel par le gynécologue ;
• anomalie radiologique détectée sur une mammographie de dépistage.

Examen clinique

En cas de suspicion, le médecin réalise un examen complet :

• palpation minutieuse et comparative des deux seins ;
• palpation des aires ganglionnaires (axillaires, sus-claviculaires…) ;
• examen gynécologique complet ;
• examen général (os, abdomen, poumons…).

Examens complémentaires

Pour préciser la nature des lésions, plusieurs examens peuvent être prescrits :

• Examens morphologiques :
  • mammographie bilatérale ;
  • échographie mammaire, particulièrement utile chez la femme jeune dont les seins sont denses.
• Examens histologiques (diagnostic de certitude) :
  • ponction cytologique ou micro-biopsies mammaires sous guidage échographique ou radiologique ;
  • dans certains cas, biopsie chirurgicale (ablation d’un fragment ou de toute la lésion) pour analyse anatomopathologique.

L’étude anatomo-pathologique permet de confirmer le cancer, de définir son type, son grade, la présence de récepteurs hormonaux (œstrogènes, progestérone) et d’éventuels marqueurs (comme la surexpression HER2).

Le bilan d’extension

Une fois le diagnostic de cancer posé, un bilan d’extension est réalisé. Il permet :

• d’évaluer la taille de la tumeur et son extension locale ;
• de rechercher l’atteinte des ganglions régionaux ;
• de dépister d’éventuelles métastases à distance ;
• de déterminer le stade de la maladie et d’orienter la stratégie thérapeutique.

Composantes du bilan

• Bilan clinique :
  • évaluation précise de la tumeur dans le sein ;
  • palpation des ganglions du territoire de drainage ;
  • recherche de douleurs osseuses, abdominales ou de signes neurologiques ;
  • examen général complet.
• Bilan biologique :
  • bilan hépatique ;
  • dosage éventuel de certains marqueurs tumoraux (CA 15-3, ACE) surtout utiles pour la surveillance ultérieure, mais qui ne suffisent pas à évaluer à eux seuls l’extension de la maladie.
• Bilan morphologique :
  • radiographie thoracique et échographie hépatique ;
  • ou scanner thoraco-abdominal ;
  • scintigraphie osseuse en cas de suspicion d’atteinte osseuse.

Quels sont les traitements du cancer du sein ?

La prise en charge est toujours pluridisciplinaire : gynécologue, chirurgien, oncologue médical, radiothérapeute, radiologue et anatomopathologiste discutent ensemble du dossier en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Il est nécessaire de traiter à la fois :

• la tumeur au niveau du sein (traitement local) ;
• et le risque de dissémination dans l’organisme (traitement général).

Les grandes familles de traitements

• Chirurgie mammaire ;
• Radiothérapie ;
• Chimiothérapie ;
• Hormonothérapie (si tumeur hormonosensible) ;
• Thérapies ciblées (notamment en cas de surexpression HER2).

La chirurgie et la radiothérapie sont des traitements locaux ciblant la tumeur du sein et les ganglions de la région. La chimiothérapie, l’hormonothérapie et les thérapies ciblées sont des traitements généraux agissant dans tout l’organisme.

Comment choisit-on le traitement ?

Plusieurs paramètres sont pris en compte :

• stade initial de la tumeur (taille, atteinte ganglionnaire, présence ou non de métastases) ;
• âge de la patiente et état général ;
• résultats du bilan d’extension ;
• caractéristiques histologiques : type de cancer, grade, taille, envahissement ganglionnaire, récepteurs hormonaux, statut HER2, etc.

La RCP définit ensuite :

• la séquence thérapeutique : chirurgie d’emblée ou traitement médical (chimiothérapie ou hormonothérapie) avant l’opération (traitement néoadjuvant) ;
• les protocoles : médicaments utilisés, doses, nombre de cures, durée de chaque traitement.

On parle de traitement adjuvant lorsqu’il est administré après la chirurgie pour diminuer le risque de rechute, et de traitement néoadjuvant lorsqu’il est donné avant l’intervention pour réduire la tumeur et faciliter une chirurgie conservatrice.

Suivi et surveillance après traitement

Une fois les traitements initiaux terminés, une surveillance à long terme est indispensable. Son objectif principal est de détecter rapidement une éventuelle récidive locale ou une métastase à distance, mais aussi de prendre en charge les effets secondaires tardifs et d’accompagner la patiente.

Fréquence des consultations

• en général tous les 3 mois pendant la première année ;
• tous les 6 mois les 5 années suivantes ;
• puis une consultation annuelle au long cours.

Contenu du suivi

• Surveillance clinique :
  • examen détaillé des seins et de la paroi thoracique ;
  • palpation des aires ganglionnaires ;
  • examen général systématique.
• Surveillance biologique :
  • bilan hépatique ;
  • dosage éventuel de la calcémie et de certains marqueurs tumoraux (CA 15-3, ACE) selon les recommandations.
• Surveillance morphologique :
  • mammographie annuelle (et parfois échographie mammaire associée) ;
  • examens complémentaires (radiographie thoracique, échographie ou scanner abdomino-pelvien, scanner thoraco-abdomino-pelvien) selon le contexte clinique.

Les traitements en détail

La chirurgie du cancer du sein

La chirurgie consiste à enlever la tumeur et, le plus souvent, les ganglions lymphatiques de l’aisselle (curage ganglionnaire axillaire ou technique du ganglion sentinelle). L’objectif est une exérèse complète en tissu sain, c’est-à-dire sans résidu tumoral en marge de la pièce opératoire.

Deux grands types d’intervention existent :

• Chirurgie conservatrice : ablation de la tumeur avec une marge de tissu sain tout en conservant le sein (tumorectomie ou quadrantectomie). Elle est presque toujours suivie de radiothérapie.
• Chirurgie radicale : ablation complète du sein (mastectomie). Une reconstruction mammaire peut être proposée dans un second temps, voire parfois d’emblée.

Curage ganglionnaire axillaire

Fréquemment, il est nécessaire d’explorer et de retirer une partie des ganglions axillaires :

• Curage ganglionnaire classique : ablation d’un nombre variable de ganglions du creux axillaire. Il permet d’évaluer l’extension de la maladie et de traiter les ganglions atteints, mais expose à certaines complications possibles :

• œdème du bras (lymphœdème) ;

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