Qu’est-ce que l’immunisation fœto-maternelle ?
L’immunisation fœto-maternelle correspond à la fabrication, par l’organisme de la mère, d’anticorps dirigés contre les cellules sanguines de son fœtus (surtout les globules rouges, plus rarement les plaquettes). Ces anticorps détruisent alors les globules rouges fœtaux : on parle d’hémolyse.
Cette situation survient lorsqu’il y a un passage de globules rouges « étrangers » dans le sang de la mère : transfusion sanguine, grossesse, fausse couche, interruption de grossesse, traumatisme, etc. Le cas le plus fréquent en obstétrique est l’incompatibilité de groupe Rhésus entre la mère et l’enfant.
Rôle du groupe Rhésus (Rh+ / Rh–)
L’immunisation fœto-maternelle est typiquement observée chez une femme de groupe Rhésus négatif (Rh–) enceinte d’un fœtus Rhésus positif (Rh+).
Lors d’une première grossesse, de petites quantités de globules rouges fœtaux Rh+ peuvent passer dans la circulation maternelle, en particulier en fin de grossesse ou au moment de l’accouchement. L’organisme de la mère reconnaît alors ces globules rouges comme étrangers et fabrique des anticorps dirigés contre eux (anticorps anti-D).
Au cours de cette première grossesse, ces anticorps restent en général peu nombreux et ne traversent pas de façon significative le placenta : il n’y a donc habituellement pas de conséquence pour ce premier enfant.
En revanche, lors d’une grossesse ultérieure avec un nouveau fœtus Rh+, l’organisme maternel « se souvient » de ce contact et produit très rapidement une grande quantité d’anticorps. Ceux-ci traversent la barrière placentaire, se fixent sur les globules rouges du fœtus et les détruisent.
Conséquences pour le fœtus et le nouveau-né
La destruction répétée des globules rouges fœtaux provoque une anémie fœtale parfois sévère. Si cette anémie est importante, elle peut entraîner :
- une insuffisance cardiaque fœtale,
- un œdème généralisé du fœtus et du placenta (anasarque fœto-placentaire),
- et dans les formes les plus graves, le décès in utero.
À la naissance, le nouveau-né peut présenter un ictère sévère (jaunisse intense) différent de l’ictère néonatal bénin habituel. On parle alors d’ictère nucléaire, qui expose à un risque d’atteinte neurologique si la prise en charge n’est pas rapide.
Dépistage de l’immunisation fœto-maternelle
Pour prévenir ces complications, un dépistage systématique des anticorps maternels dirigés contre les globules rouges fœtaux est réalisé pendant la grossesse. Il s’agit de la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), effectuée sur une prise de sang.
Ce dépistage est encadré par la réglementation et doit être réalisé :
- Chez les femmes Rh– : à la première consultation de grossesse, puis aux 6e, 8e et 9e mois.
- Chez les femmes Rh+ : à la première consultation de grossesse.
- Chez les femmes Rh+ ayant des antécédents de transfusion sanguine : à la première consultation, puis aux 6e, 8e et 9e mois de grossesse.
En cas de RAI positives, un suivi spécialisé est mis en place (dosages répétés des anticorps, échographies rapprochées, Doppler, éventuellement prise en charge dans un centre de référence).
Prévention de l’immunisation Rhésus
La prévention a pour but d’empêcher la mère Rh– de fabriquer des anticorps dirigés contre les globules rouges Rh+ de son fœtus. Elle doit être réalisée à chaque situation pouvant entraîner un passage de sang fœtal dans la circulation maternelle.
Situations à risque nécessitant une prévention
Au 1er trimestre de grossesse
- Grossesse extra-utérine,
- Fausse couche spontanée,
- Interruption volontaire de grossesse (IVG),
- Amniocentèse ou autre geste invasif sur le sac gestationnel,
- Cerclage du col utérin,
- Tout épisode de métrorragies (saignements génitaux au cours de la grossesse).
Au 2e trimestre
- Amniocentèse,
- Cordocentèse (ponction de sang fœtal),
- Interruption médicale de grossesse,
- Traumatisme abdomino-pelvien,
- Tout épisode de métrorragies.
Au 3e trimestre et en fin de grossesse
- Placenta prævia (placenta recouvrant ou proche du col, souvent responsable de saignements),
- Amniocentèse ou autre geste invasif,
- Traumatisme abdomino-pelvien,
- Mort fœtale in utero,
- Tout épisode de métrorragies,
- Après l’accouchement si le nouveau-né est de groupe Rh+.
Comment agit la prévention ?
La prévention repose sur l’injection de gammaglobulines anti-D (immunoglobulines spécifiques du Rhésus D) chez une femme Rh– exposée à des globules rouges Rh+.
Ces gammaglobulines vont neutraliser les globules rouges fœtaux passés dans le sang maternel avant que le système immunitaire de la mère n’ait le temps de fabriquer ses propres anticorps. Ainsi, l’allo-immunisation (la « sensibilisation » définitive) est évitée.
Les gammaglobulines anti-D sont administrées par voie intraveineuse ou intramusculaire, idéalement dans les 72 heures suivant l’événement à risque (saignement, geste invasif, traumatisme, accouchement d’un enfant Rh+).
À retenir pour les patientes Rhésus négatif
- Signaler à votre médecin ou sage-femme que vous êtes Rh– dès le début de la grossesse.
- Effectuer toutes les prises de sang prescrites, en particulier la recherche d’agglutinines irrégulières (RAI).
- Consulter rapidement en cas de saignement pendant la grossesse ou de traumatisme abdominal.
- Vous assurer qu’une injection d’anti-D vous a été proposée après une situation à risque et après la naissance si votre bébé est Rh+.
Une prévention bien conduite permet aujourd’hui de réduire de façon très importante le risque de maladie hémolytique du fœtus et du nouveau-né liée à l’incompatibilité Rhésus.
