Les saignements au troisième trimestre sont-ils fréquents ?
Des pertes de sang génitales au troisième trimestre de la grossesse surviennent chez environ 5 % des femmes enceintes. Dans de nombreux cas, ces saignements restent modérés et n’ont pas de conséquence grave sur le déroulement de la grossesse.
Cependant, tout saignement au cours du troisième trimestre doit être pris au sérieux, car certaines causes peuvent mettre en jeu la santé de la mère et/ou du fœtus. Une consultation en urgence est donc indispensable pour en déterminer l’origine.
Quelles sont les principales causes obstétricales graves ?
Au troisième trimestre, deux grandes complications obstétricales peuvent être responsables de saignements importants :
L’hématome rétro-placentaire
L’hématome rétro-placentaire correspond au décollement brutal et prématuré du placenta de la paroi interne de l’utérus. Cette situation réduit les échanges entre la mère et le fœtus et peut entraîner une souffrance fœtale aiguë, voire un risque vital pour la mère et l’enfant.
Les signes qui peuvent être associés sont :
- douleurs abdominales intenses, souvent permanentes ;
- utérus tendu, contracté ;
- saignement rouge sombre, parfois peu abondant mais pouvant être sous-estimé par rapport à la quantité réelle de sang perdue ;
- malaise, pâleur, signes de choc dans les formes graves.
Le placenta prævia
Le placenta prævia se définit par une implantation anormalement basse du placenta, situé sur le segment inférieur de l’utérus, parfois au contact ou recouvrant le col de l’utérus. Dans ce contexte, le placenta peut saigner, en particulier en fin de grossesse.
Les caractéristiques habituelles sont :
- saignement rouge vif, souvent indolore ;
- survenue parfois répétée des épisodes hémorragiques ;
- diagnostic évoqué et confirmé par échographie obstétricale.
Peut-il s’agir d’une cause gynécologique indépendante de la grossesse ?
Tous les saignements au troisième trimestre ne sont pas directement liés au placenta ou à l’utérus gravide. Certaines causes sont d’origine gynécologique et peuvent exister en dehors de la grossesse :
- Cervicite : inflammation ou infection du col de l’utérus, parfois favorisée par une infection sexuellement transmissible, donnant des saignements au contact (rapports sexuels, examen gynécologique) ou spontanément.
- Lésion du col de l’utérus, y compris cancer du col : plus rare, mais doit être systématiquement recherchée par l’examen gynécologique adapté.
Ces diagnostics justifient un examen du col soigneux, parfois complété par des prélèvements et un suivi spécialisé.
Pourquoi faut-il consulter en urgence ?
Toute perte de sang au troisième trimestre de grossesse doit conduire à une consultation rapide, idéalement dans une maternité ou un service d’urgences obstétricales. L’objectif est triple :
1. Évaluer l’importance de l’hémorragie maternelle
Le médecin vérifie si l’hémorragie est bien tolérée par la mère. Cela passe par :
- un examen clinique général (tension artérielle, fréquence cardiaque, état général) ;
- une prise de sang pour apprécier notamment la numération globulaire, l’hémoglobine, la coagulation, le groupe sanguin si besoin.
2. Rechercher des signes de souffrance fœtale
L’état du fœtus est contrôlé systématiquement par :
- un monitoring de la fréquence cardiaque fœtale (enregistrement sur quelques dizaines de minutes ou plus) ;
- parfois une échographie obstétricale complémentaire pour évaluer la vitalité fœtale, la quantité de liquide amniotique, la position du placenta.
3. Identifier la cause du saignement
Pour orienter la prise en charge, il est nécessaire de préciser l’origine des pertes de sang grâce à :
- un examen gynécologique (inspection de la vulve, du vagin et du col de l’utérus) ;
- une échographie obstétricale afin d’évaluer la position du placenta, la présence éventuelle d’un hématome rétro-placentaire ou d’autres anomalies.
Que faire si je suis de groupe rhésus négatif ?
En cas de saignement pendant la grossesse, une femme enceinte de groupe sanguin rhésus négatif peut être exposée à un risque d’immunisation fœto-maternelle si le fœtus est rhésus positif. Des globules rouges fœtaux peuvent passer dans la circulation maternelle et entraîner une incompatibilité rhésus lors de cette grossesse ou d’une grossesse ultérieure.
Pour prévenir ce risque, on réalise systématiquement, dans ce contexte, une injection d’immunoglobulines anti-D (par exemple Rophylac), selon les protocoles en vigueur.
Quelles sont les prises en charge possibles ?
La conduite à tenir dépend de la cause identifiée, de l’âge gestationnel, de l’importance du saignement et de l’état maternel et fœtal. Plusieurs situations sont possibles :
- Surveillance rapprochée :
- retour à domicile avec consignes strictes si l’état le permet ;
- ou hospitalisation pour surveiller l’évolution des saignements, la tension artérielle, l’état fœtal, et adapter le traitement (repos, perfusions, médicaments, etc.).
- Décision d’extraction fœtale :
- déclenchement de l’accouchement par voie basse si les conditions obstétricales le permettent ;
- ou césarienne en urgence si la situation materno-fœtale l’exige (hématome rétro-placentaire sévère, placenta prævia hémorragique, souffrance fœtale aiguë, etc.).
En résumé
Un saignement au troisième trimestre de grossesse n’est pas toujours synonyme de complication grave, mais il ne doit jamais être négligé. Seule une évaluation en urgence par une équipe obstétricale permet de :
- vérifier la stabilité de la mère ;
- contrôler le bien-être du fœtus ;
- identifier la cause des saignements (hématome rétro-placentaire, placenta prævia, cervicite, lésion du col, etc.) ;
- mettre en place la prise en charge la plus adaptée, allant de la simple surveillance à l’accouchement en urgence.
En cas de doute, d’apparition de sang rouge, de douleurs, de contractions inhabituelles ou de diminution des mouvements fœtaux, il est recommandé de contacter sans délai la maternité où vous êtes suivie ou le service d’urgences le plus proche.
