Qu’est-ce que la réserve ovarienne ?
La réserve ovarienne correspond au « capital » d’ovocytes encore présents dans les ovaires à un moment donné de la vie d’une femme. Ces ovocytes sont contenus dans de très petits follicules dits primordiaux.
Contrairement aux hommes, qui fabriquent des spermatozoïdes en continu, les femmes naissent avec un stock d’ovocytes défini. Ce stock va diminuer progressivement avec l’âge, ce qui explique la baisse naturelle de la fertilité féminine et la durée limitée de la période de fécondité.
Développement des ovocytes (ovogenèse)
L’ovogenèse, c’est-à-dire le développement des ovocytes (cellules reproductrices féminines), s’étend sur plusieurs années :
- elle débute pendant la vie fœtale, lorsque les ovaires du fœtus féminin se constituent ;
- le stock maximal d’ovocytes est atteint avant la naissance ;
- à partir de là, le nombre d’ovocytes diminue progressivement, d’abord lentement puis plus rapidement à l’approche de la quarantaine, jusqu’à la ménopause.
Des travaux expérimentaux réalisés chez la souris au début des années 2000 ont proposé l’hypothèse d’une possible néo-ovogenèse, c’est‑à‑dire la capacité de recréer des ovocytes à partir de cellules souches. Cette théorie reste toutefois très controversée et n’a, à ce jour, aucune application clinique validée chez la femme.
Les traitements de l’infertilité féminine, notamment la fécondation in vitro (FIV) et les différentes stimulations ovariennes, reposent sur une bonne connaissance de cette physiologie ovarienne et de l’évolution du stock ovocytaire.
Réserve ovarienne et chances de grossesse
Plus la réserve ovarienne est importante, plus il existe potentiellement d’ovocytes pouvant être recrutés au cours des cycles, et donc de chances de :
- conception spontanée ;
- réponse satisfaisante aux stimulations hormonales dans le cadre d’une procréation médicalement assistée (PMA).
La réserve ovarienne donne ainsi une idée du « temps restant » pour optimiser les chances de grossesse, sans permettre toutefois de prédire à elle seule si une grossesse surviendra ou non.
Comment évaluer la réserve ovarienne ?
Il n’existe pas de mesure directe du nombre d’ovocytes. La réserve ovarienne est donc appréciée de manière indirecte, principalement par :
- des analyses sanguines (dosages hormonaux) ;
- une échographie pelvienne ciblée sur les ovaires.
1. Dosages hormonaux sanguins
FSH et œstradiol en début de cycle
La FSH (Hormone Folliculo-Stimulante) et l’œstradiol sont généralement dosés vers le 2e ou 3e jour du cycle menstruel.
- Une FSH élevée (au‑delà d’un certain seuil) et/ou un œstradiol anormalement haut à ce stade du cycle orientent vers une insuffisance ovarienne et donc une diminution de la réserve ovarienne.
- Ces marqueurs sont surtout utiles pour estimer le pronostic de réponse à la FIV, mais restent moins précis pour prédire la réponse à toutes les formes de stimulation ovarienne.
AMH (Hormone Anti-Müllérienne)
L’AMH (Hormone Anti‑Müllérienne) est aujourd’hui l’un des principaux marqueurs utilisés pour évaluer la réserve ovarienne :
- son dosage peut être réalisé à n’importe quel moment du cycle, sans contrainte de date ;
- une AMH basse est généralement corrélée à une réserve ovarienne diminuée ;
- elle permet souvent de détecter une insuffisance ovarienne plus précocement que la FSH ou l’œstradiol.
L’AMH est également bien corrélée au compte des follicules antraux (CFA), mesuré en échographie, et constitue donc un bon indicateur de la capacité de réponse des ovaires à une stimulation hormonale.
L’échographie et le compte des follicules antraux (CFA)
L’évaluation échographique de la réserve ovarienne se fait en général en début de cycle (2e ou 3e jour). Elle consiste à compter, sur chaque ovaire, les petits follicules visibles, appelés follicules antraux.
Ce compte des follicules antraux (CFA) reflète le nombre de follicules susceptibles d’être recrutés lors de la phase folliculaire du cycle et est utilisé comme :
- un indicateur pronostique de la réponse à une stimulation ovarienne plurifolliculaire ;
- un élément d’orientation pour adapter les doses de traitement en PMA.
Plus le CFA est faible, plus le risque de réponse insuffisante à la stimulation est élevé, même en augmentant les doses de gonadotrophines. Cette méthode dépend toutefois :
- de l’expérience de l’échographiste ;
- de la qualité du matériel d’échographie.
Place de la réserve ovarienne dans le bilan d’infertilité
La mesure de la réserve ovarienne fait partie du bilan recommandé avant une prise en charge en procréation médicalement assistée (PMA). Elle aide notamment à :
- anticiper la réponse ovarienne aux traitements de stimulation ;
- adapter les protocoles (type de stimulation, doses, rythme de contrôle) ;
- informer le couple sur le pronostic global et les éventuelles urgences à débuter une prise en charge.
Cependant, il n’est pas démontré que cette évaluation soit indispensable dans tous les cas, ni qu’elle permette de prédire avec certitude la survenue d’une grossesse. Par exemple, une femme classée comme « mauvaise répondeuse » à la stimulation peut parfois obtenir une grossesse, même avec une réserve ovarienne jugée faible pour son âge.
Limites et précautions d’interprétation
Plusieurs éléments doivent être gardés à l’esprit :
- Il n’existe pas encore de consensus universel sur les seuils « normaux » d’AMH, de FSH ou de CFA, ni sur la meilleure méthode isolée pour évaluer la réserve ovarienne.
- La réserve ovarienne renseigne avant tout sur la quantité d’ovocytes disponibles et sur la réponse attendue à la stimulation, mais beaucoup moins sur la qualité embryonnaire et les chances réelles d’implantation.
- L’âge de la patiente, son histoire gynécologique, ses antécédents médicaux, le sperme du partenaire et d’éventuelles pathologies associées restent des facteurs déterminants du pronostic de grossesse.
En pratique pour les patientes
L’évaluation de la réserve ovarienne est un outil utile pour :
- informer les femmes sur leur potentiel de fertilité résiduelle ;
- orienter la stratégie de prise en charge en cas de difficulté à concevoir ;
- en cas de diminution précoce de cette réserve, accélérer l’accès à la PMA avant un épuisement plus marqué du capital ovocytaire.
Cette information doit toujours être interprétée et expliquée au cas par cas, lors d’une consultation spécialisée en gynécologie ou en médecine de la reproduction, afin de proposer le projet thérapeutique le plus adapté à chaque couple.
