Hystéroscopie opératoire : définition, indications et déroulement

Qu’est-ce que l’hystéroscopie opératoire ?

L’hystéroscopie opératoire est une intervention chirurgicale permettant de traiter directement l’intérieur de l’utérus sans ouverture abdominale.
Elle est réalisée à l’aide d’un hystéroscope, un fin tube rigide muni de fibres optiques et d’une caméra, introduit par les voies naturelles :
d’abord dans le vagin, puis à travers le col de l’utérus pour accéder à la cavité utérine.

L’image est retransmise sur un écran vidéo, ce qui permet au chirurgien d’examiner précisément la muqueuse utérine (endomètre) et de traiter
les lésions à l’aide d’instruments miniaturisés, notamment une anse diathermique (qui coupe et coagule grâce à un courant électrique).

Un système d’irrigation par sérum physiologique ou autre liquide de distension est relié à l’hystéroscope. Ce liquide distend doucement
la cavité utérine et améliore la visibilité pendant l’intervention.

Préparation du col de l’utérus et anesthésie

Avant d’introduire l’hystéroscope, le col de l’utérus est progressivement dilaté à l’aide de bougies de diamètre croissant. Une fois le col
suffisamment ouvert, l’hystéroscope est inséré dans la cavité utérine.

Une anesthésie est toujours nécessaire. Selon le type d’acte envisagé, votre état de santé et vos souhaits, elle peut être :

• générale ;
• locorégionale (rachi-anesthésie) ;
• plus rarement, locale.

Le choix de la technique d’anesthésie est discuté à l’avance avec l’anesthésiste et le chirurgien.

Indications de l’hystéroscopie opératoire

L’hystéroscopie opératoire est généralement proposée après une hystéroscopie diagnostique ou un autre examen (échographie, IRM) ayant mis en évidence
une anomalie intra-utérine nécessitant un traitement chirurgical.

Les principales indications sont :

• Ablation d’un polype utérin (polype de l’endomètre) ;
• Résection d’un fibrome utérin développé dans la cavité (fibrome sous-muqueux) ;
• Section de synéchies utérines (adhérences à l’intérieur de l’utérus) ;
• Ablation de la muqueuse utérine (endomètrectomie) : dans certaines situations soigneusement sélectionnées,
  cette technique peut constituer une alternative à l’hystérectomie pour traiter certains troubles du cycle ou des saignements abondants ;
• Section d’une cloison utérine (utérus cloisonné ou utérus septé), parfois impliquée dans des fausses couches à répétition ;
• Agrandissement de la cavité utérine (métroplastie d’agrandissement), notamment en cas de malformations ou d’utérus exposé au Distilbène® ;
• Retrait d’un dispositif intra-utérin (stérilet) lorsque le retrait par voie classique s’avère impossible ;
• Stérilisation tubaire par voie hystéroscopique dans certains protocoles.

À quel moment pratiquer une hystéroscopie opératoire ?

Chez la femme non ménopausée, l’intervention est le plus souvent programmée entre le 8^e et le 13^e jour du cycle menstruel.
À ce moment du cycle, l’endomètre est fin, ce qui facilite la visualisation de la cavité utérine et limite les saignements.

Chez la femme ménopausée, l’hystéroscopie opératoire peut être réalisée à n’importe quel moment, en l’absence de contre-indication particulière.

Déroulement de l’intervention

Dans la majorité des cas, l’hystéroscopie opératoire est réalisée en ambulatoire :
la patiente est admise le matin et peut généralement regagner son domicile le soir même. Selon le type d’acte et son déroulement,
une hospitalisation d’une nuit (24 à 48 heures) peut toutefois être proposée.

L’intervention se déroule en position gynécologique. Un spéculum est mis en place dans le vagin afin d’exposer le col utérin.
Le chirurgien procède ensuite aux différentes étapes :

1. Dilatation progressive du col de l’utérus à l’aide de bougies de calibre croissant ;
2. Introduction de l’hystéroscope dans la cavité utérine sous contrôle visuel ;
3. Remplissage de l’utérus par un liquide (sérum physiologique ou glycocolle selon le type d’énergie utilisée) pour
   distendre la cavité et obtenir une bonne visibilité ;
4. Exploration minutieuse de l’ensemble de la cavité utérine à la recherche de la lésion à traiter et d’éventuelles anomalies associées ;
5. Réalisation du geste opératoire (résection, section, coagulation…) à l’aide de l’anse diathermique ou d’instruments spécifiques ;
6. Contrôle final de la cavité utérine en fin d’intervention.

Lorsque des lésions sont retirées (polype, fibrome, fragments d’endomètre…), elles sont adressées au laboratoire d’anatomopathologie
pour analyse. Les résultats sont généralement communiqués à la patiente dans un délai d’environ dix jours.

La décision de sortie est prise après avis conjoint du chirurgien et de l’anesthésiste. Le déroulement de l’acte, en particulier sa durée
ou la présence d’un incident per-opératoire, peut conduire à adapter les conditions de surveillance et de sortie.

Suites opératoires

Les suites d’une hystéroscopie opératoire sont le plus souvent simples et peu douloureuses.

Il est habituel de constater :

• de légers saignements vaginaux pendant quelques jours ;
• des douleurs pelviennes modérées, de type crampes menstruelles, calmées par des antalgiques simples.

Des consignes précises (repos relatif, reprise des rapports sexuels, surveillance des saignements, conduite à tenir en cas de fièvre ou de douleurs importantes)
vous sont remises à la sortie. Un rendez-vous de contrôle est le plus souvent programmé.

Complications possibles de l’hystéroscopie opératoire

Les complications graves d’une hystéroscopie opératoire sont rares, mais doivent être connues.
Elles sont en grande partie imprévisibles, même lorsque toutes les précautions sont prises.

Complications fréquentes ou bénignes

• Petits saignements vaginaux prolongés : ils peuvent persister plusieurs jours et restent le plus souvent modérés ;
• Douleurs pelviennes transitoires, généralement bien contrôlées par des antalgiques.

Complications hémorragiques

• Hémorragie immédiate ou retardée (dans les jours suivant l’intervention), liée par exemple à :
  • une déchirure du col de l’utérus ;
  • une perforation utérine.
• Dans certains cas, une ré-intervention peut être nécessaire pour maîtriser le saignement.

Complications infectieuses

• Infection utérine ou pelvienne pouvant se manifester par :
  • pertes vaginales malodorantes ;
  • douleurs pelviennes ;
  • fièvre.
• Infection urinaire associée.

Ces infections nécessitent une prise en charge rapide (consultation, examens complémentaires, antibiothérapie).

Complications mécaniques et fonctionnelles

• Échec de l’intervention en cas de fausse route de l’hystéroscope, rendant impossible la poursuite du geste en toute sécurité ;
• Sténose du col de l’utérus (rétrécissement) ou synéchies utérines post-opératoires pouvant, de façon exceptionnelle,
  entraîner une infertilité ou des troubles des règles ;
• Absence de règles (aménorrhée) par obstruction du col ou synéchies, pouvant nécessiter une dilatation ou une nouvelle intervention ;
• Béance cervico-isthmique liée à la dilatation du col, avec possible impact ultérieur sur certaines grossesses.

Complications exceptionnelles

• Perforation utérine avec atteinte d’organes voisins (intestin, vessie, voies urinaires), nécessitant parfois une chirurgie complémentaire ;
• Complications liées au liquide de distension (notamment la glycocolle en cas d’énergie monopolaire) :
  passage important du liquide dans la circulation sanguine, pouvant entraîner céphalées, troubles visuels, difficultés respiratoires,
  anomalies cardiovasculaires, hyponatrémie (baisse du sodium dans le sang) et hémodilution ;
• Risques liés à l’anesthésie (allergie, complications respiratoires ou infectieuses…), qui sont expliqués lors de la consultation pré-anesthésique.

En résumé

L’hystéroscopie opératoire est une technique de chirurgie mini-invasive de l’utérus, très utile pour traiter de nombreuses pathologies intra-utérines
(polypes, fibromes sous-muqueux, synéchies, cloisons, malformations, certains troubles du cycle…).

Réalisée par voie naturelle, sans cicatrice abdominale, elle offre en général des suites simples et une récupération rapide.
Comme tout acte chirurgical, elle comporte toutefois des risques qui doivent être discutés avec votre gynécologue et votre anesthésiste
afin de vous permettre de prendre une décision éclairée.